مقدمه و طرح مسئله

اهمیتی که کیفیت رابطة پزشک ـ بیمار در فرایند درمان و نتایج آن دارد، موجب شده است که رابطة پزشک ـ بیمار به یکی از مهم‌ترین موضوع‌های جامعه‌شناسی پزشکی بدل شود. «یک رابطة پزشک-بیمارِ مثبت، یعنی رابطه‌ای که در آن پزشک احساس همدلی، صداقت و توجه مثبت به بیمار دارد، سبب جدی‌گرفتن بیشتر توصیه‌های پزشکی ازسوی بیمار، ایجاد رابطة درمانی مطلوب، پیروی از درمان و رضایت بالاتر بیمار می‌‌شود» (مسعودنیا، 1389: 235).

ضعف مهارت‌های ارتباطی پزشک و به‌کارگیری شیوه‌های ارتباطی یکسان در برخورد با بیماران بدون توجه به تفاوت‌های فردی، مسائل و مشکلات روانی، نوع بیماری و جایگاه فرد در نظام فرهنگی-اجتماعی در اغلب موارد از علل اصلی ناموفق‌بودن پزشکان در درمان و جلب رضایت و اعتماد بیماران باوجود برخورداری آنان از مهارت و دانش حرفه‌ای است (چیان‌یو،[1] 2008).       

امروزه شیوه‌های نامناسب برای ویزیت بیماران در کشور، نظیر ورود هم‌زمان چند بیمار به اتاق ویزیت و به دنبال آن معاینه و پرسش از بیمار در حضور دیگر بیماران، درمیان پزشکان متخصص زنان و زایمان بیشتر مشاهده می‌‌شود؛[2] هرچند استفاده از این شیوة غلط و برخلاف اخلاق پزشکی، فقط مختص به پزشکان زنان و زایمان نیست و پزشکان دیگر نیز به‌کار می‌‌برند. ازبین‌رفتن حریم خصوصی میان پزشک و بیمار باعث سلب اعتماد بیمار از پزشک و کاهش رضایت بیمار از خدمات بهداشتی و درمانی متخصص می‌‌شود که البته در شهرهای کوچک به بروز مشکلات بیشتری می‌‌انجامد و باعث کاهش کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی می‌‌شود.

در بسیاری از موارد به علت شلوغی مطب، بیماران نمی‌توانند پزشک را ببینند و فرصتی وجود ندارد که پزشک با صرف زمان ضروری بیمار را به‌طور کامل معاینه کند و این امر عامل مهمی در ایجاد اختلال در تشخیص بیماری‌هاست. زمان استاندارد برای ویزیت بیماران 15 تا 20 دقیقه است، اما اکنون به علت مراجعة زیاد و غیرضروری مردم به پزشکان متخصص، این زمان برای همة بیماران صرف نمی‌شود (همان). اطلاعات به‌دست‌آمده از مشاهده‌ها و تجربة دیگر بیماران در مطب‌های خصوصی، به‌ویژه متخصصان زنان و زایمان اهواز نیز مؤید همین نکته است. زمان مشاوره در این مطب‌ها حتی گاهی کمتر از 5 دقیقه است.

با توجه به اطلاعات به‌دست‌آمده از افراد مطلع و دیگر بیماران، موارد ویزیت گروهی بیماران، که به‌صراحت نقض اخلاق پزشکی و منشور حقوق بیمار در ایران، به‌ویژه نقض بند 4 این منشور است (پارساپور و همکاران، 1388) در مطب‌های خصوصی شهر اهواز به‌ویژه مطب‌های متخصصان زنان و زایمان بسیار شایع است؛ تاحدی‌که می‌‌توان گفت گویا این روش برای بیماران عادی و طبیعی جلوه می‌‌کند؛ چراکه با توجه به مشاهده‌ها بسیار نادر است که در این مطب‌ها شخصی زبان به اعتراض بگشاید. مشاهدة این موارد آن هم در مطب‌های خصوصی پرسش‌هایی را درخصوص پیامد‌های این رابطه برانگیخت و انگیزه‌ای شد تا ازطریق این پژوهش به بررسی این مهم بپردازیم. پرسش‌هایی ازاین‌قبیل که سبک ارتباطی غالب میان پزشک و بیمار در این مطب‌ها چگونه است و چه تفاوتی با نوع آرمانی آن دارد؟ چه عواملی این رابطه را تخریب یا تسهیل می‌‌کند؟ بیماران این سبک ارتباطی را چگونه می‌‌بینند و چگونه با آن برخورد می‌‌کنند؟ و استراتژی‌های رفتاری بیماران دربرابر این سبک ارتباطی چه پیامدهایی برای آنان در پی دارد؟

پیشینة تجربی

طبق تحقیق زالی و همکاران (1376) بهترین صفت‌های پزشک از دیدگاه بیمارانی که از پزشکان خود به سازمان نظام‌پزشکی شکایت ‌کرده بودند، در درجة اول دقت و احساس مسئولیت و در مرتبة دوم اخلاق و رفتار انسانی با بیمار است. برطبق نتایج مطالعة یادشده، عوارض ناشی از اقدامات پزشکی که منجر به دادخواهی بیماران می‌شود تأثیر عمیق و جدی بر زندگی فرد و افراد فامیل دارد و تأثیر طولانی و نامطلوبی بر شغل و زندگی اجتماعی بیماران و نیز پزشکانی که از آنها شکایت می‌شود باقی می‌گذارد. در تحقیقی دیگر، میرزازاده و همکاران (1389) با استفاده از پرسش‌نامة استاندارد[3] به مقایسة دیدگاه بیماران و اعضای هیئت علمی بالینی دانشگاه علوم‌پزشکی بابل پرداختند که درمجموع بیمارمحورتر بودند. علایی (1387) در تحقیق خود نتیجه می‌‌گیرد هنگامی‌‌که پزشک و بیمار هردو برمبنای زیست‌جهان ارتباط برقرار می‌‌کنند مسائل به نسبت بیشتری مطرح می‌‌شود (زیست‌جهان متقابل). محقق به زمان بسیار کم اختصاص‌داده‌شده برای معاینة بیمار نیز می‌‌پردازد و می‌گوید دراین‌صورت زمینة مشاوره و برقراری رابطة متعادل فراهم نمی‌‌شود.

روابط متقابل پزشک ـ بیمار فرایندی پیچیده است و ارتباط نامناسب می‌‌تواند به معضل تبدیل شود، خصوصاً این دربارة موضوع شناخت بیمار از بیماری خود، چگونگی مراقبت‌ها، انگیزه و امید و پیشبرد روند درمان می‌‌تواند بروز یابد (بایلی و همکاران، 2000). امروزه در کشورهای توسعه‌یافته، تبادل اطلاعات الگوی غالب ارتباطی است و جنبش مصرف‌کنندة سلامت، به متداول‌شدن الگوی تصمیم‌گیری مشارکتی و ارتباط بیمارمحور منجر شده است (هیندرون و پولیک، 2000؛ آرورا، 2006). برخی جنبه‌های محوریت بیمار می‌‌تواند مزایای مهمی ‌‌برای بیماران داشته باشد: ارتباطات اصلاح‌شده و بهبودیافته باعث افزایش رضایت بیمار و بازده‌های سلامتی می‌‌شود (براون[4] و همکاران، 1995؛ کاینرسلی[5] و همکاران، 2000)، مشارکت‌دادن بیماران در مشاوره می‌‌تواند از میزان استرس و نگرانی‌های بیماران بکاهد (لیتل[6]و همکاران، 2001)، و نیز این پتانسیل را دارد که نتایج مضر مرتبط با تجویزهای نادرست را کاهش دهد (بریتن[7] و همکاران، 2000). تحقیقات دربارة رابطة پزشک ـ بیمار حاکی از نارضایتی بیماران از رابطة خود با پزشکان است (استوارت،[8] 1995). تونگ[9] و همکاران (2005) در گزارشی بیان می‌‌کنند که تحقیقات دربارة 75 درصد از بیمارانی که با پزشکان ارتوپد درگیر بوده‌اند نشان می‌‌دهد فقط 21 درصد از آنان از رابطة خود با پزشک رضایت داشته‌اند. در سال‌های اخیر، اهمیت نابرابری‌های اجتماعی در رابطة پزشک - بیمار، مکرر موضوع تحقیقات بوده است (بنسینگ،[10] 1991؛ جین سین،[11] 2001؛ استوارت و همکاران، 2000، ویلمز،[12] 2005). این تحقیقات افزایش اهمیت نابرابری‌های اجتماعی را در مراقبت‌های بهداشتی یادآور می‌‌شوند و نشان می‌‌دهند که این نابرابری‌های اجتماعی منجر به نابرابری و عدم تقارن رابطة پزشک- بیمار می‌‌شود.

نظریه‌های کارآمد برای ساختن چارچوب مفهومی

از آنجا که در روش نظریه‌پردازی داده‌محور تکیة محقق بیشتر بر مطالعة مستقیم پدیده‌ها در زمینة خاص خود و سعی در استخراج مقولات و گزاره‌ها و نهایتاً نظریه‌ای مبتنی بر فهم پدیدة تحت مطالعه است، بهره‌گیری از متون نظری در این تحقیق به‌معنای پذیرش کامل آنها به‌مثابة چارچوب نظری نیست و از این متون صرفاً به‌مثابة منبع احتمالی ایجاد سؤال، منبع ثانویة داده‌ها یا راهنمای نمونه‌گیری نظری استفاده شده است (استراوس و کوربین، 1390الف: 50-48).

ازمیان الگو‌ها و نظریه‌های گوناگونی که درباب رابطة پزشک-بیمار مطرح شده است، الگوی فوکو به‌طور خاص رابطة پزشک و بیمار را تحلیل و بررسی می‌‌کند. فوکو در نظریة خود به تأثیرپذیری رابطة پزشک و بیمار از ساختار جامعة کلی اشاره می‌‌کند. زیرا ساختار جامعة انضباطی برای کارآترکردن نظارت خود بر کنشگران جامعه از علم پزشکی و قدرت معاینه و شناخت دقیق پزشک درجهت استقرار نظم استفاده می‌‌کند. بنابراین ازنظر فوکو رابطة پزشک و بیمار بر محور توجه به نیاز‌های بیمار و درک همه‌جانبة وضعیت او نیست. پزشک و بیمار رابطه‌ای همراه با تضاد در منافع و اهداف را تجربه می‌‌کنند که درنهایت به نارضایتی بیمار می‌‌انجامد. بحث قدرت در هستة عقلانی اندیشه‌های فوکو قرار دارد. ازنظر فوکو هیچ رویداد اجتماعی و انسانی وجود ندارد که بدون روابط قدرت به وجود آمده باشد و از تأثیر آن مصون باشد. دراین‌میان فوکو قدرت و دانش را متضمن یکدیگر می‌‌داند. درواقع دانش یکی از عناصر تعیین‌کنندة قدرت در جامعه است. البته این بدین‌معنا نیست که قدرت و دانش رابطه‌ای علت و معلولی دارند، بلکه نوعی رابطة همبستگی بین این دو وجود دارد (اسمارت، 1389).

آنچه در این تحقیق با توجه به نظریة فوکو درخور توجه است، قدرتی است که از دید فوکو پزشکان از راه دانش تخصصی و حرفه‌ای خود به‌دست می‌‌آورند و این قدرت در رابطة پزشک و بیمار در زمینة تحت بررسی تحقیق حاضر به‌وضوح خودنمایی می‌‌کند؛ به‌طوری‌که رابطه را به رابطه‌ای یک‌سویه با کنترل مسلط پزشک تبدیل می‌‌کند. اما درمقابل به نظر می‌‌رسد این نوع قدرت با بالارفتن سطح تحصیلات بیماران به سمت رابطه‌ای با قدرت متوازن متمایل می‌‌شود. سطح بالای تحصیلات بیماران و نیز اطلاعات پزشکیِ این بیماران دربارة بیماری‌شان از قدرت و سطح کنترل پزشک می‌‌کاهد. درواقع آنجاکه سطح دانش و اطلاعات بیمار افزایش می‌‌یابد، به تبع دیدگاه فوکو، قدرت او نیز افزایش می‌‌یابد. این همان قدرتی است که پیش‌ازاین به‌دلیل دانش تخصصی پزشکی در انحصار پزشکان بود. این حرکت به سوی توازن قدرت می‌‌تواند به متمایل‌شدنِ رابطه به سمت رابطه‌ای مشارکتی و دوطرفه کمک کند.

الگوی نظری کارآمد دیگر الگوی گافمن است. گافمن در نظریه‌های خود به‌وفور به تشبیه صحنة کنش متقابل افراد به صحنة تئاتر اشاره می‌کند که کنشگران انسانی در آن مانند بازیگران به ایفای نقش می‌‌پردازند. از دید گافمن پزشک و بیمار در اولین برخورد به ارزیابی رفتار یکدیگر می‌‌پردازند و براساس این ارزیابی تصمیم می‌‌گیرند که به رابطة خود ادامه دهند و درصورت تداوم رابطه چه استراتژی‌هایی را اتخاذ کنند یا رابطه را خاتمه دهند. درواقع با توجه به دیدگاه گافمن، نحوة عملکرد بیماران در ارتباط با پزشک برمبنای ارزیابی آنها از رابطه و به‌گونه‌ای منحصربه‌فرد است. منافع بیماران می‌‌تواند هم‌سو یا در تضاد با پزشک باشد (استاکس[13] و همکاران، 2006).

آنچه با توجه به این الگو در تحقیق حاضر مهم می‌‌نماید، آن است که به نظر می‌‌رسد در رابطة پزشک- بیمار در زمینة خاص تحقیق حاضر، نوعی توافق ظاهری وجود دارد. آنچه در مشاهده‌ها و مصاحبه‌های اولیه به دست آمد، گاه در تضاد با یکدیگر بود. یعنی آنچه در واقعیت رخ می‌‌دهد و آنچه در پس‌زمینة فکری بیماران وجود دارد، با هم هم‌خوانی ندارند. به سخن دیگر، بیماران در تعامل خود با پزشک به ایفای نقشی می‌‌پردازند که به‌عنوان بیمار خوب از آنها انتظار می‌‌رود؛ این نقش گاه در تضاد با خواسته‌ها و تمایلات آنهاست. این نکته در رفتار پزشکان نیز صادق است.

درحالی‌که فوکو بر تأثیر ساختار بر رفتار کنشگران و گافمن بر رفتار منحصربه‌فرد و خلاق کنشگران تأکید می‌‌کنند، بوردیو بر ترکیب و تلفیق این دو دیدگاه اصرار دارد. از دید بوردیو، افراد در جامعه، موقعیت، امکانات و محدودیت‌های پیش روی خود را در زمینه‌های مختلف نهادینه و درونی می‌‌کنند و با درنظرگرفتن آنها، هرکدام به شیوه‌ای خاص دربرابر آن واکنش نشان می‌‌دهند. بنابراین عینیت و ذهنیت درکنار یکدیگر به‌کار برده می‌‌شوند و نه درمقابل هم. بوردیو رابطة ساختی بین ملکه و میدان را جایگزین رابطة ساده و ابتدایی فرد و جامعه می‌‌داند. این بدان‌معنی است که برای توضیح و تبیین هر رویداد و الگوی اجتماعی، باید ترکیب اجتماعی کنشگر و ساختار حیطة اجتماعی خاصی که او در آن عمل می‌‌کند و نیز اوضاع خاصی که کنشگران در آن با یکدیگر برخورد می‌کنند و بر یکدیگر تأثیر می‌‌گذارند تجزیه و تحلیل شود.

در نگاه کلی، رابطة پزشک و بیمار چند پایه و عنصر بنیادین دارد: خصوصیات بیمار، خصوصیات پزشک و اوضاع حاکم بر ساختار زمان و مکانِ ارتباط. به سخن دیگر، ازسویی زمینه‌های ساختاری موجود بر نوع ارتباط تأثیر می‌‌گذارد و ازسوی دیگر ویژگی‌های فردی پزشک و بیمار بر روش‌‌های طرفین اثر می‌‌گذارد.

تعریف مفاهیم اصلی تحقیق

نقش بیمار[14]

تالکوت پارسونز از مفهوم نقش بیمار برای توصیف الگوهای رفتاری استفاده کرده است که بیمار برای به‌حداقل‌رساندن تأثیر مخرب بیماری به‌کار می‌‌برد (پارسونز، 1952 به نقل از گیدنز، 1387: 233). ازنظر پارسونز، بیماری کارایی زندگی عادی فرد و روابط او را از بین می‌‌برد و بنابراین فرد از لحاظ رفتاری منحرف می‌‌شود. «بیماری موقعیتی بیولوژیکی یا روان‌شناختی یا حادثه‌ای غیرساختاری نیست. بیماری نقشی اجتماعی به نام "نقش بیمار" است که ازطریق وظایف طرفین در رابطة پزشک– بیمار مشخص می‌‌شود و در اجتماعی شکل می‌‌گیرد که این طرفین به آن تعلق دارند» (فوکس،[15] 1989: 17 به نقل از یانگ،[16] 2004: 4). بنابراین، از دیدگاه پارسونز، تعریف بیماری به‌لحاظ اجتماعی مبین این مطلب است که بیماری نقشی اجتماعی است که «مردم آن را در جریان اجتماعی‌شدن می‌‌آموزند و به‌هنگام بیمارشدن با همکاری دیگران آن را به اجرا درمی‌‌آورند» (گیدنز، 1387: 233). این نقش اجتماعی چهار رکن اساسی دارد: 1. شخص بیمار که از نقش‌های اجتماعی عادی معاف است. 2. بیماران مسئول بیماری‌شان نیستند. 3. بیمار وظیفه دارد برای سلامتی‌اش تلاش کند. 4. بیمار باید در جست‌وجوی بهترین کمک درمانی باشد و با پزشکش همکاری کند (کوکرهام، 2000 به نقل از یانگ، 2004؛ مسعودنیا، 1389؛ آدام و هرتسلیک، 1385؛ آرمسترانگ، 1385؛ گیدنز، 1387؛ محسنی، 1388؛ استونز، 1388).

اروینگ گافمن یکی دیگر از جامعه‌شناسانی است که به بررسی نقش بیمار پرداخته است. از دیدگاه این جامعه‌شناس مکتب کنش متقابل نمادین، وقتی کسی در بیمارستان بستری می‌‌شود، حتی اگر مدت بستری‌شدنش یک‌روز باشد، وارد "نقش بیمار بیمارستانی" می‌‌شود. در بیمارستان فرد دیده نمی‌‌شود و فقط بیماری است که دیده می‌‌شود. پزشکان و پرستاران ممکن است طوری دربارة بیماران صحبت کنند که انگار آنها حضور ندارند (آدلر و همکاران، 1387: 88).

مدل نقش بیمار نظریة پرنفوذی است که آشکارا نشان می‌‌دهد چگونه شخص بیمار بخش تفکیک‌ناپذیری از متن و زمینة اجتماعی بزرگ‌تر است. پارسونز نظریه‌اش را در طول زمان اصلاح کرد که شامل پرداختن به بیماری مزمن در قوانینش و توجه به این مسئله بود که مدیریت بیماری مزمن با درمان در مفهوم‌سازی اصلی‌اش برابر است. بااین‌حال، متعادل‌کردن دوبارة قوانین نمی‌‌تواند در بیماری مزمن به طور کامل انجام شود (یانگ، 2004؛ مسعودنیا، 1389: 557؛ گیدنز، 1387: 235). با وجود کمک زیادی که پارسونز با مفهوم "نقش بیمار" به جامعه‌شناسی پزشکی کرد، انتقادهایی هم بر آن وارد است. منتقدان الگوی نقش بیمار پارسونز در انتقادهای خود به طور کلی بر این فرضیه‌ها تمرکز می‌‌کنند: حق ثابت نقش بیمار، محدودة ظاهری نقش بیمار برای بیماری‌های حاد، اختلاف قدرت و مفاهیم آن برای بیمار، عدم موفقیت در شرح تغییر رفتاری در این الگو، طبقة متوسط جامعه و جهت‌گیری غرب، حضورنیافتن مفاهیم مراقبت از خود و مشاغل متناوب و این فرضیه که بیماری انحراف است (یانگ، 2004).

نقش پزشک

پارسونز نقش پزشک را مکمل نقش بیمار و دارای ویژگی کارکردی می‌‌داند (مسعودنیا، 1389: 200؛ آدام و هرتسلیک، 1385: 115). به اعتقاد پارسونز، کارکرد پزشک «کنترل اجتماعی است، مشابه نقشی که ازنظر تاریخی به کشیش‌ها داده می‌‌شد تا به‌صورت ابزاری درجهت کنترل انحراف عمل کنند» (مسعودنیا، 1389: 198). در این دیدگاه، کارکرد دیگر نقش پزشک تأیید یا عدم تأیید بیماری است. درواقع این پزشک است که با تکیه بر تخصص خود به معافیت بیمار از نقش‌های اجتماعی که در زندگی روزمرة خود برعهده داشته است مشروعیت می‌‌بخشد (مورگان،[17] 2003 به نقل از مسعودنیا، 1389: 201). پارسونز برای نقش پزشک نیز چهار رکن اساسی در نظر می‌‌گیرد: 1. بی‌تفاوتی عاطفی 2. فقدان سودجویی و دگردوستی 3. ویژگی حرفه‌ای و لیاقت فنی (پارسونز، 1951 به نقل از مسعودنیا، 1389: 199؛ پارسونز، 1958 به نقل از محسنی، 1388: 234).

بر این تحلیل پارسونز از نقش پزشک نیز همانند تحلیل او از نقش بیمار انتقاداتی وارد کرده‌اند. یکی از منتقدان بینش پارسونز دربارة نقش پزشک الیوت فریدسون است که در کتاب خود حرفة پزشکی دیدگاه متفاوتش را درباب "حرفه" درمقابل بینش پارسونز مطرح کرد که ویژگی اصلی پزشک را جهان‌شمولی و فقط در فکر خیر و صلاح بیماربودن می‌‌دانست. ازنظر فریدسون حرفة پزشکی نیز یکی از گروه‌های منفعت در جامعه است. نفع شخصی پزشک می‌‌تواند با آن نوع انسان‌دوستی که اخلاق حرفه‌ای تبلیغ می‌‌کند درتضاد باشد (همان).

رابطة پزشک- بیمار

«واحد بنیادی حرفة پزشکی زمانی شکل می‌‌گیرد که در اتاق مشاوره یا اتاق بیمار، فردی که بیمار است از پزشکی که به او اعتماد دارد مشاورة پزشکی بخواهد» (مسعودنیا، 1389: 191). رابطة پزشک-بیمار آرمانی رابطه‌ای است که در آن یکی از مشارکت‌کنندگان، یعنی پزشک، تمام دانش و مهارت‌ خود را بدون هیچ چشم‌داشت و انتظار متقابلی برای سودرساندن به طرف دیگر، یعنی بیمار، به‌کار می‌‌برد. بیمار می‌‌پذیرد که ضعیف و آسیب‌پذیر است و در ارتباط خود با پزشک به او اعتماد می‌‌کند. بیماران جزئیاتی از زندگی خود را برای پزشک فاش می‌‌کنند که هرگز برای دیگران نخواهند گفت، به این امید که پزشک درد و رنج آنها را کاهش خواهد داد (کابا[18] و سوریا کوماراران،[19] 2007).

رابطة پزشک- بیمار آرمانی و مطلوب، مبانی رابطة درمانی میان پزشک و بیمار را فراهم می‌‌کند؛ رابطه‌ای که در آن «پزشک احساس همدلی، صداقت و توجه مثبت بی‌قیدوشرط به‌منظور اثربخشی درمان بیمار دارد. این رابطه درواقع عنصر سازنده و اصلی پزشکی بیمارمحور[20] است» (وستون و براون، 1995 به نقل از همان: 192). «بیش از یک‌دهه است که تأکید عمده‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد[21] یا MEB در همة جنبه‌های علوم پزشکی به عمل می‌‌آید، و برمبنای MEB نیز تأکید و تصریح ماهوی و روشنی وجود دارد که در همة اقدامات پزشکی، اساس این اقدامات، بیمارمحور[22] باشد نه بیماری‌محور»[23] (کاظمی ‌‌و همکاران، 1389: 241).

پزشک حاذق باید بتواند ضمن برخورد بیماری‌محور سریع و مؤثر با علایم حاد و تهدیدکنندة حیات، به‌محض کاهش خطر تهدیدکنندة حیات، رویکرد بیمارمحورتری اتخاذ کند. بنابراین به‌جای اینکه این دو رویکرد دو روش مجزا و ناسازگار تلقی شوند، بهتر است آنها را دو رویکرد موازی بدانیم، به‌طوری‌که پزشک در هر دو رویکرد مهارت داشته باشد (آدلر، 1387: 88).

روش‌شناسی تحقیق

در این تحقیق از روش "نظریه‌پردازی داده‌محور»[24] استفاده کرده‌ایم. اولین مشخصة این روش "مایه‌گرفتن از داده‌ها" (حریری، 1385: 180) است، به‌این‌معنا که در این روش «محقق با یک تئوری ازپیش‌تعیین‌شده توسط ذهن خود پروژه را شروع نمی‌‌کند... و اجازه می‌‌دهد که تئوری ازطریق داده‌ها ایجاد شود» (علی‌احمدی و نهایی، 307:1387). البته منظور از نظریه‌پردازی «ساختن و پرداختن نظریه‌ای است که در زمینة مورد مطالعه، صادق و روشنگر باشد» (همان: 24).

موارد مطالعه و مشارکت‌کنندگان

«ازآنجاکه تحقیق کیفی فاقد جامعة آماری و نمونه به‌معنای موردنظر در تحقیقات کمی ‌‌است، لذا در تحقیقات کیفی به افرادی که در تحقیق شرکت می‌‌کنند، مشارکت کننده یا مطّلع گفته می‌‌شود» (استراوس و کوربین، 45:1999، به نقل از کیانی، 16:1389). تحقیق حاضر در شهر اهواز انجام شده است. اهواز یکی از هشت شهر پرجمعیت ایران با بیش از یک‌میلیون جمعیت (مرکز آمار ایران، 1390)، مرکز و بزرگ‌ترین شهر خوزستان و آیینه‌ای تمام‌نما از ترکیب نیروی انسانی استان به‌لحاظ جمعیتی، نژادی، دینی و زبانی است. در جریان مصاحبه‌ها و نمونه‌گیری نظری تلاش شد این تنوع قومیتی و فرهنگی لحاظ شود. پس از مراجعه به سازمان نظام‌پزشکی استان خوزستان، براساس اطلاعات به‌دست‌آمده از این سازمان، مشخص شد که درحال حاضر در شهر اهواز حدوداً 40 پزشک متخصص زنان و زایمان به طبابت اشتغال دارند که ازاین‌میان 9 پزشک مرد و 31 پزشک دیگر زن هستند. مطب‌هایی که مصاحبه‌ها در آنها انجام شد از میان مطب‌های 31 پزشک زن انتخاب شدند. مشارکت‌کنندگان در تحقیق نیز از میان افرادی که به مطب‌ها مراجعه می‌‌کردند انتخاب شدند.

تحصیلات مشارکت‌کنندگان از دیپلم تا فوق‌لیسانس متفاوت بود. سن آنها از 20 تا 46 سال در نوسان بوده است. ازمیان 24 مصاحبه‌ای که انجام شد، 21 مصاحبه کاملاً با هدف‌ها و موضوع پژوهش هم‌خوانی داشتند که در تجزیه و تحلیل اصلی وارد شدند.

تکنیک‌های جمع‌آوری داده‌ها

در این تحقیق برای جمع‌آوری داده‌ها و اطلاعات لازم از روش مشاهدة مشارکتی و مصاحبه‌های نیمه‌ساخت‌یافته استفاده شده است. به‌این‌ترتیب که برای آگاهی از «دیدگاه‌های افراد، چگونگی شکل‌گیری ادراکات مشترک آنها و آگاهی از انگیزه‌های تصمیم‌گیری‌ها و ادراک تجارب ویژة آنان» (حریری، 147:1385)، از مصاحبة نیمه‌ساخت‌یافته استفاده شد و ازطریق مشاهدة تعاملات، اعمال و کنش‌های شرکت‌کنندگان، ارتباطات و شکل‌گیری نگرش‌های آنان تحت مطالعه قرار گرفت (فلیک، 1388: 247). «مشاهدات می‌‌توانند صحت گفته‌های مصاحبه‌شونده و نکات احتمالی فراموش‌شده را مشخص کنند» (صدرنبوی و همکاران، 110:1389). به‌اعتقاد آدلر و آدلر (1994) نیز «مشاهده درصورت ترکیب با سایر روش‌های گردآوری اطلاعات، می‌‌تواند پژوهش را از دقت بیشتری برخوردار کند» (حریری، 215:1385).  برای ضبط مشاوره‌ها و مصاحبه‌ها از دستگاه ضبط صدا استفاده شد و سپس گفت‌وگو‌ها روی کاغذ پیاده و به متن تبدیل شدند. مصاحبه‌ها در محیطی آرام و پس از توجیه کامل بیمار صورت گرفت.

علاوه‌بر داده‌هایی که با استفاده از روش‌های مزبور گردآوری شدند، از داده‌های حاصل ازطریق یادداشت‌های میدانی، خاطرات تحقیق و اطلاعات زمینه‌ای نیز بهره گرفتیم. چراکه «یادداشت‌های پژوهشگر کیفی در جریان پژوهش، شامل توصیف رخداد‌ها، محیط، رفتارها و غیره نیز بخش مهمی ‌‌از داده‌های پژوهش کیفی محسوب می‌‌شوند» (حریری، 145:1385) و می‌‌توانند «اطلاعات ارزشمندی دربارة تجربه‌هایی که از تحقیق وجود دارند در اختیار قرار دهند» (فلیک، 326:1388).

نمونه‌گیری نظری

در روش تحقیق کیفی و به‌طور خاص در روش نظریه‌پردازی داده‌محور، برخلاف منطق نمونه‌گیری آماری، نمونه و ساختار نمونه ازپیش‌تعریف‌شده نیست، بلکه گام‌به‌گام در میدان و درحین گردآوری داده‌ها شکل می‌‌گیرد. یعنی تصمیم‌گیری برای انتخاب نمونه‌ها براساس محتوای آنها و مرتبط‌بودن مورد‌ها با تحقیق صورت می‌‌گیرد، نه براساس معیارهای انتزاعی روش‌شناختی و نه براساس نمایابودنشان (فلیک، 1388: 141). این شیوة نمونه‌گیری، "نمونه‌گیری نظری" نامیده می‌‌شود که طبق آن نمونه‌گیری از مورد‌ها «باتوجه به مفاهیم پدیدارشده از دل داده‌ها» (حریری، 111:1385) و «مفاهیمی ‌‌که ارتباط نظری آنها با نظریه درحال تکوین به اثبات رسیده است» (استراوس و کوربین الف، 175:1390) صورت می‌‌گیرد.

در تحقیق حاضر انتخاب مشارکت‌کنندگانی مدنظر قرار گرفت که ازنظر سن، تحصیلات، وضعیت شغلی، قومیت، محل سکونت و علت مراجعه به پزشک تنوع داشته باشند. چراکه این احتمال وجود داشت که هرکدام از این عوامل بر رابطة پزشک و بیمار و نحوة عملکرد بیماران در مواجهه با سبک ارتباطی غالب در این مطب‌ها مؤثر باشند. پس از انتخاب نمونة اول، گردآوری داده‌ها و تجزیه و تحلیل داده‌های به‌‌دست‌آمده، پژوهشگر تصمیم می‌‌گیرد کدام مورد را به‌عنوان نمونة دوم انتخاب کند. در پژوهش حاضر به‌منظور اطلاع از دیدگاه‌ها و تجارب متفاوت بیماران از رابطه با پزشک و ادراک گسترده‌تر موضوع، افرادی انتخاب شدند که موقعیت و تجربة آنها تا حد امکان با شرکت‌کنندگان قبلی متفاوت بوده باشد، چون «زمانی که احتمال دارد دربارة یک پدیده، انواع متفاوتی از تجربه وجود داشته باشد، مصاحبه با گروهی از افراد که نمایندة دیدگاه‌های گوناگون هستند برای ادراک گسترده‌تر موضوع ضرورت می‌‌یابد» (حریری، 142:1385). این روند ادامه یافت تا زمانی که مشخص شد مصاحبه با شرکت‌کنندگان بیشتر و نیز مشاهدة تعاملات بیشتر، چیزی به داده‌های گردآوری‌شده اضافه نخواهد کرد. به این مرحله "کفایت نظری و اشباع" گفته می‌‌شود که به بیان پاول زمانی است که «افراد نمونه، دیگر چیزی به داده‌ها اضافه نکنند، یا آنچه که مطرح می‌‌کنند، در تضاد با دانسته‌های گردآوری‌شده نباشند» (حریری، 140:1385).

رویه‌های تحلیلی

در مرحلة تجزیه و تحلیل داده‌ها، اساسی‌ترین کار مشخص‌کردن طبقه‌های افراد، کارها، رویدادها و ویژگی‌های آنهاست. بدین‌ترتیب محقق می‌‌تواند پس از مشخص‌کردن طبقه‌ها و گروه‌ها، آنها را نا‌م‌گذاری کند و به یکدیگر مرتبط سازد (مارشال و راسمن، 1386: 156). این فرایند "کدگذاری نظری" نامیده می‌‌شود و در سه مرحلة کدگذاری باز، محوری و گزینشی انجام می‌‌شود.

کدگذاری باز: با بهره‌گیری از کدگذاری باز داده‌ها از هم مجزا می‌‌شوند و پس از آنکه عبارت‌های تقطیع‌شده براساس واحدهای معنایی دسته‌بندی شدند، مفاهیم یا کدها به آنها ضمیمه می‌‌شوند. این مفاهیم یا کدها را می‌‌توان از آثار و ادبیات علوم اجتماعی (کدهای برساخته) یا از اصطلاحات مصاحبه‌شوندگان (کدهای درونی، کدهای جنینی) تهیه کرد، که البته کدهای جنینی ازآنجاکه به داده‌های مورد مطالعه نزدیک‌ترند ترجیح داده می‌‌شوند (فلیک، 1388: 332-330).

کدگذاری محوری: «غرض از کدگذاری محوری آغازکردن فرایندِ ازنو کنارهم‌گذاشتن داده‌هایی است که در جریان کدگذاری باز، آنها را خُرد کرده‌ایم» (استراوس و کوربین، 1390ب: 146)؛ یعنی «پالایش و تفکیک مقوله‌های به‌دست‌آمده از کدگذاری باز» (فلیک، 335:1388). کلیت این فرایند، مرتبط‌ساختن طبقات اطلاعات به طبقة پدیدة محوری است (استراوس و کوربین، 1390الف: 97).

کدگذاری گزینشی: کدگذاری گزینشی آخرین مرحلة کدگذاری یعنی مرحلة «یک‌پارچه‌کردن و پالایش نظریه» است (استراوس و کوربین، 1390ب: 165). در این مرحله پژوهشگر پدیدة محوری را اختیار می‌کند و به طور نظام‌مند آن را به دیگر طبقات مرتبط می‌‌سازد، این روابط را اعتباریابی می‌‌کند و طبقاتی را که نیازمند اصلاح و توسعة بیشترند تکمیل می‌‌کند (کرسول، 1391: 196).

یافته‌های تحقیق

پس از تجزیه و تحلیل داده‌ها در مراحل کدگذاری باز و محوری، درنهایت در مرحلة کدگذاری گزینشی، داده‌ها در شش‌دستة مجزا ارتباط‌دهی شدند. حاصل ارتباط مفاهیم و مقولات در این شش‌دسته، ارائة الگوی پارادایمی ‌‌تحقیق بود که در شکل 1 آمده است.

شرایط علّی

در این بخش به ارائة یافته‌هایی می‌‌پردازیم که به آن دسته از رویداد‌ها و وقایعی اشاره دارد که بر پدیدة محوری اثر می‌‌گذارند یا موجب گسترش آن می‌‌شوند و با عنوان "شرایط علّی یا سبب‌ساز" معرفی می‌‌شوند. آنچه در این بخش مطرح می‌‌شود پاسخ به این سؤال است که کدام رویداد یا واقعه‌ای منجر به ایجاد و خلق پدیدة محوری یعنی سبک ارتباطی "غیرمشارکتی و درمان‌محور" در مطب‌ها می‌‌شود.

ویزیت گروهی

هرچند همة عوامل مؤثر بر رابطة پزشک و بیمار با یکدیگر همبستگی دارند، اولین نکته‌ای که به‌نظر می‌‌رسد زودتر از هر عامل دیگری هدف توجه بیماران قرار می‌‌گرفت "ویزیت گروهی" بود. "ویزیت هم‌زمان چند بیمار" و "حضور دیگر بیماران در اتاق ویزیت"، با اصطلاح "ویزیت گروهی" یا "ویزیت فله‌ای" شناخته می‌‌شود و درحال حاضر در کشور درحال افزایش است که در مطب‌های دیگر متخصصان نیز اتفاق می‌‌افتد و البته نوع رایج در بیمارستان‌های آموزشی است، اما با توجه به گفتة مسئولان جامعة پزشکی، امروزه در مطب‌های متخصصان زنان و زایمان بیشتر به چشم می‌خورد و بسیار هم رایج است. در اهواز نیز این پدیده تقریباً در بیش از 90 درصد مطب‌های خصوصی متخصصان زنان و زایمان، که زن هستند، در جریان است. آنچه در جریان تجزیه و تحلیل مصاحبه‌ها و نیز در طی مشاهده‌ها و تجزیه و تحلیل داده‌های آنها به‌دست آمد نیز مؤیّد همین مدعاست.

"ویزیت گروهی" درواقع منجر به "نقض حریم خصوصی"، "بی‌توجهی به اصل رازداری" و "هتک حرمت" بیمار طی انجام ویزیت می‌‌شود. این یکی از مهم‌ترین موضوع‌هایی بود که تقریباً بیماران در همة مصاحبه‌ها به آن اشاره کردند. با توجه به داده‌های به‌دست‌آمده، این موضوع باعث می‌‌شود بیمار بسیاری از سؤالات مهم خود را از پزشک نپرسد. این "اجتناب از پرسیدن سؤالات مهم" و "بیان‌نکردن توضیح کافی" دربارة بیماری منجر به "رفتار اجتنابی" بیمار می‌‌شود که نتیجة آن کوشش‌نکردن برای ایجاد "رابطه‌ای مشارکتی و مراقبت‌محور" با پزشک است. بیماران اظهار می‌‌کردند که این وضعیت و "حضور دیگر بیماران" در هنگام ویزیت آنها در اتاق پزشک باعث می‌‌شود آنها از روی شرم و خجالت برخی مسائل مهم مربوط به مشکل خود را مطرح نکنند و احساس "ناراحتی" و "استرس" می‌‌کنند. به عقیدة برخی مصاحبه‌شوندگان وقتی بیمار وارد اتاق پزشک می‌‌شود و با شلوغی و حضور دیگر بیماران مواجه می‌‌شود، بر نگرانی‌‌ای که به دلیل بیماری با خود به مطب آورده افزوده می‌‌شود؛ این درحالی است که بیماران انتظار دارند وقتی وارد اتاق پزشک می‌‌شوند با "همدلی" و "توجه" پزشک مواجه شوند و از استرس و فشار روانی ناشی از بیماری‌شان کاسته شود؛ درصورتی‌که پزشک درحال ویزیت‌کردن بیمار دیگر یا صحبت‌کردن با منشی است و حتی گاهی متوجه حضور آنها نمی‌‌شود.

درست است که بیمار انفرادی عمل می‌‌کند، اما درعین‌حال متوجه است که دیگران درحال تماشای او هستند. در "ویزیت گروهی"، درواقع، وقتی بیمار وارد اتاق پزشک می‌‌شود و می‌‌بیند که در آن تعدادی افراد غریبه نیز حضور دارند، با ناراحتی احساس می‌‌کند که چشم‌های زیادی بر او متمرکز شده‌اند؛ به‌ویژه زمانی که نوبت ویزیت او می‌‌رسد مجبور است با درنظرگرفتن حضور دیگر بیماران و تحمل بار نگاه آنان، با پزشک وارد تعامل و گفت‌و‌گو شود. تأثیر حضور دیگران بر رفتار بیمار در جریان تعامل با پزشک که در ویزیت گروهی اتفاق می‌‌افتد با مبحث اثرات "گروه تماشاچیان"[25] قابل توضیح است.

بسیاری از مردم در حضور تماشاگران احساس ترس و اضطراب می‌‌کنند. به‌گفتة کوترل[26] (1972)، «این حضورِ صرفِ دیگران نیست که سبب برانگیختگی می‌‌شود، بلکه انتظار قضاوتی است که شخص فکر می‌‌کند تماشاگران نسبت به عملکرد او خواهند داشت» (به نقل از کریمی، 1390: 67). آنچه در ویزیت گروهی بیماران در این مطب‌ها برای بیماران بیشتر اهمیت داشت، حضور دیگر بیماران و مطلع‌شدن آنها از مشکل بیمار بود که خود نه‌تنها باعث ایجاد استرس و ترس در بیمار می‌‌شد، بلکه تصور آنکه دیگران دربارة او چه فکر می‌‌کنند نیز موجبات ناراحتی بیمار را فراهم می‌‌کرد. این موضوع، به‌ویژه برای بیمارانی که تجربة چنین ویزیت‌هایی را نداشتند یا تجربة کمی ‌‌داشتند یا افرادی که در اتاق بودند از آشنایان آنان به‌شمار می‌آمدند،‌ مشکل‌سازتر می‌‌شد.

«خیلی‌چیزها پیش می‌آمد که رویم نمی‌‌شد به دکتر بگویم. مثلاً می‌‌خواستم چیزی بگویم می‌‌دیدم نمی‌‌شود، خوب نمی‌‌شد. می‌‌گفتم زشت است بقیه می‌‌فهمند. آدم خجالت می‌‌کشد خوب» (نگین)[27].

«خیلی بودیم. شاید پنج‌نفر بودیم داخل. من اصلاً خوشم نمی‌‌آید، چون خیلی از چیزها هستند که شاید آدم نخواهد آن طرفی که داخل اتاق است بداند. یک چیز شخصی است، محرمانه است» (فاطمه).

محدودیت زمانی

دومین عاملی که بر ایجاد پدیدة محوری اثر می‌‌گذارد، زمانی است که پزشک اجازه می‌‌دهد بیمار عرض‌حال کند و خود پزشک نیز به تشخیص عیب بپردازد. ازمیان 28 مورد جریان مشاوره‌های پزشکان با بیماران که مشاهده و ثبت شد، زمان اختصاص‌داده‌شده به هر بیمار برای مشاوره و ویزیت در مطب‌هایی که ویزیت گروهی انجام می‌‌شد به طور میانگین 3 دقیقه بود. این خود شاهدی است بر مدعای بیماران مبنی بر اینکه در جریان مشاوره‌های پزشکی، پزشکان فرصت زمانی کمی ‌‌را در اختیار آنان قرار می‌‌دهند. در این مطب‌ها بیماران بعد از ویزیت گروهی، بیشتر از هرچیز، از زمان محدودی که پزشک برای آنها صرف می‌‌کرد گلایه داشتند و اظهار می‌‌کردند "محدودیت زمانی" به آنها اجازه نمی‌‌دهد که بتوانند تمام حرف‌ها و سؤالات خود را مطرح کنند. این موضوع در مطب‌هایی که ویزیت انفرادی انجام می‌‌شد، به طور میانگین 6 دقیقه بود و بیماران در این مطب‌ها به نسبت شکایت کمتری از محدودیت زمانی داشتند. در مطب‌هایی که در آنها تاحدودی برخی قوانین اخلاق‌پزشکی رعایت می‌‌شد، پزشکان زمان بیشتری را برای بیماران درنظر می‌‌گرفتند و این با نگاهی به فهرست پذیرش روزانة آنها نیز قابل تأیید بود. در این مطب‌ها روزانه به‌طور معمول بین 18 تا 30 نفر ویزیت می‌‌شدند؛ در‌حالی‌که در مطب‌هایی که در آنها ویزیت گروهی انجام می‌‌شد حدوداً 40 تا 60 نفر در روز ویزیت می‌‌شدند. اینکه در برخی مطب‌ها از محدودیت زمانی صحبتی نمی‌‌شد، لزوماً نشان‌دهندة این نیست که ازلحاظ علمی ‌‌زمان اختصاص‌داده‌شده به بیماران کافی بوده است؛ بلکه این صرفاً دیدگاه بیماران مصاحبه‌شونده را می‌‌رساند و البته مؤید آن است که ازدید مشارکت‌کنندگان در تحقیق در این مطب‌ها عواملی غیر از محدودیت زمانی منجر به شکل‌نگرفتن رابطة مشارکتی میان بیمار و پزشک معالج می‌‌شوند.

فشار زمان باعث می‌‌شود توجه کمتری به جنبه‌های اجتماعی و روانی بیماری مبذول شود و مشاورة یک‌سویه، غیرمشارکتی و کنترل‌شده‌تری را می‌‌پروراند.ملاقات‌های کوتاه با بیمار عملاً با کارایی و تأثیرگذاری کمتر درخلال این ملاقات‌ها پیوند خورده است. زمان حضور در مطب می‌‌تواند برای ارائة توضیح و بیان نوع درمان نیز صرف شود. درحالی‌که بیماران اظهار می‌‌کردند آن‌قدر زمان مشاوره کوتاه است که همیشه بعد از خارج‌شدن از مطب متوجه می‌‌شوند که فراموش کرده‌اند بسیاری از سؤالاتشان مطرح کنند و درنتیجه دچار استرس و نگرانی می‌‌شدند.

«به نظر من، رفتار دکتر بیشتر دستوری است. می‌‌خواهد سریع ویزیت کند و فقط یک دیدن بیمار است و همین. سریع دارویی می‌‌نویسد و بعد به منشی می‌‌گوید برایش توضیح  بدهد. آن‌قدر عجله دارد می‌‌ترسد یک‌وقت مریض‌هایش را از دست بدهد. آدم اصلاً فرصت نمی‌‌کند حتی دربارة دردش حرف بزند، چه برسه به اینکه نظر هم بدهد» (هانیه).

تعداد زیاد بیماران

ازدید برخی بیماران "شلوغی مطب" و "تعداد زیاد بیماران" که به دلیل "معروف‌بودن" پزشک و "مهارت" اوست، پزشک را مجبور می‌‌کند که فقط به بررسی بیماری فرد مراجعه‌کننده بپردازد و دیگر زمانی برای پزشک نمی‌‌ماند که بیماران انتظار داشته باشند در آن به مسائل و مشکلات خاص آنان پرداخته شود. برخی دیگر کمبود متخصص در شهرستان‌ها را مطرح می‌‌کردند که آنان را به اجبار به اهواز کشانده بود و اظهار می‌‌داشتند که نباید پزشک وقت زیادی برای بیماران بگذارد تا نوبت به همة بیمارانی که در مطب هستند برسد. درواقع، این بیماران "رفتار اجتنابی" خود و پزشک را این‌طور توجیه می‌‌کردند که برای آنکه نوبت به بقیة بیماران نیز برسد، خودشان سعی می‌‌کنند با صحبت‌های اضافی وقت پزشک را نگیرند و پزشک نیز به‌خاطر رفاه حال دیگر بیماران، به‌ویژه آنها که از شهرستان آمده‌اند، از مطرح‌کردن سؤالات بیشتر یا "گوش‌دادن" فعالانه به صحبت‌های دیگر بیماران اجتناب می‌‌کند.

آماده‌نبودن بیماران

در برخی موارد مشارکت‌نکردن بیماران ناشی از این است که آنان به دلایل مختلف از حق خود برای تصمیم‌گیری می‌‌گذرند؛ مثلاً به دلیل احساس "عدم کفایت و صلاحیت لازم"، "مفهوم خود نازل" و نیز "خستگی و ناتوانی" و "استرس ناشی از بیماری" که مانع درک درست آنان از مسائل می‌‌شود، یا به دلیل فرار از "پذیرش مسئولیت". این دسته از بیماران بیشتر به پاسخ‌دادن به پرسش‌های پزشک اهمیت می‌‌دهند و درنتیجه در جریان تعامل با پزشک، بیشتر از آنکه به "دریافت اطلاعات" توجه داشته باشند، تمرکز و توجهشان بر پاسخ به سؤالات پزشک است. به سخن دیگر، به اعتقاد آنها پزشک یگانه‌مرجع درمان است و بیمار به‌سادگی می‌‌پذیرد که نمی‌‌تواند یا نیازی نیست چیزی بپرسد. این تصور و نظر بیماران با جایگاه اجتماعی بیمار و رابطه با نظام اقتصادی تقارن دارد. بیشتر بیمارانی که این دیدگاه را داشتند تحصیلات کمی داشتند و متعلق به قشر اقتصادی کم‌درآمد بودند. به عقیدة این دسته از بیماران، پزشک آن‌قدر تجربه دارد که به‌راحتی مشکل آنان را تشخیص می‌‌دهد و درنتیجه صلاحشان را بهتر می‌‌داند؛ پس نیازی به دخالت آنان نیست. در برخی موارد هم بیمار صرفاً در پی بهبود آنی و رهایی از وضعیت فعلی است؛ بنابراین از پزشک انتظار دارد که همچون شفادهنده، بیماری و دردش را بهبود بخشد، بدون آنکه به نتایج درمان و پیامد‌های داروی تجویزی اهمیتی بدهد یا نیازی به مشارکت با پزشک احساس کند.

«دیدم خودش معمولاً می‌‌گوید برو فلان آزمایشگاه فلان کار را انجام بده. یا مثلاً خیلی موقع‌ها می‌‌گوید خوب حالا بهت می‌‌گویم چه‌کار بکن که مثلاً راهنمایی می‌‌کند آدم را، آدم را سردرگم نمی‌‌فرستد بیرون. دیگر نیازی نیست ما نگران باشیم یا سؤال بپرسیم» (هاجر).

رفتار اجتنابی پزشک

اجتناب پزشکان از توجه به شرح احساسات و مشکلات بیماران و اهمیت‌ندادن به نگرانی‌‌ها و دلواپسی‌‌های آنها، یا اجتناب از ترغیب بیماران به ابراز عواطفشان  یا به‌این‌دلیل است که پزشک از مهارت‌های ارتباطی خوبی برخوردار نیست یا آنکه زمان کافی برای برقراری رابطه‌ای همراه با همدلی و انتقال حس همدردی با بیمار را ندارد. این موضوع بر استرس بیماران اثر سوء می‌‌گذارد. این رفتار اجتنابی می‌‌تواند باعث ناامیدی و بی‌میلی بیماران شود یا آنها را به تلاش برای داشتن رابطه‌ای مشارکتی با پزشک وادارد، یا به احساس ناکامی در ایجاد این رابطه بینجامد.

کافی‌نبودن توضیحات پزشک باعث ضعف در ادراک بیمار از مشکل و بیماری و نیز روند درمان می‌‌شود و درنهایت بیمار در رسیدن به خواسته‌های خود احساس ناتوانی می‌‌کند؛ ازاین‌رو به رابطه‌ای یک‌سویه تن می‌‌دهد.

«وقتی دکتر خودش حرف نمی‌‌زند، یا هنوز ما حرف نزده‌ایم نسخه می‌‌نویسد، آدم چی بگوید؟ تازه وقتی داریم باهاش حرف می‌‌زنیم اصلاً نگاهمان نمی‌‌کند. آدم فکر می‌‌کند منظورش این است که دیگر بس است. آن‌قدر حرف نزنیم. یعنی اینکه بی‌خودی وقتش را نگیریم. خوب ما هم دیگر بیشتر توضیح نمی‌‌دهیم» (مهسا).

مقولة محوری

شرایط علّی (محدودیت زمانی، تعداد زیاد بیماران، آماده‌نبودن بیماران، ویزیت گروهی، رفتار اجتنابی پزشکان) پدیدة نظری "رابطة غیرمشارکتی و درمان‌محور" را به وجود آورده است. تقریباً در تمام مصاحبه‌ها همة مشارکت‌کنندگان دست‌کم یک‌بار به این موضوع اشاره کرده‌اند که به دلیل شرایط علّی نتوانسته‌اند سؤالات خود را از پزشک بپرسند یا بسیاری از حرف‌هایشان ناگفته مانده است و درنتیجه تصمیم‌گیری برای درمان با پزشک بوده است؛ یا اینکه به میل خودشان تصمیم‌گیری نهایی را به پزشک واگذار کرده‌اند. به عبارت دیگر، در تمام موارد تعامل بیماران با پزشکان، رابطه‌ای یک‌سویه و تحت کنترل پزشک با محوریت بیماری و درمان بوده است که به دلایل مختلف، بیماران یا از مشارکت در رابطه منع شده‌اند یا آنکه خود تمایلی به مشارکت نداشته‌اند. این وضعیت منجر به ایجاد رابطه‌ای نابرابر و یک‌جانبه شده است که تحت مقولة محوری "رابطة غیرمشارکتی و درمان‌محور" بررسی می‌‌شود.

شرایط میانجی

شرایط میانجی شامل دایره‌ای وسیع از عواملی است که بر استراتژی‌ها تأثیرگذار است. نمی‌‌توان گفت هریک از این عوامل به‌تنهایی سبب بروز پدیده و راهبردهای اداره و کنترل آن می‌‌شود، بلکه معمولاً مجموعه‌ای از آنها مؤثر واقع می‌‌شوند.

تحصیلات: مشارکت بیماران با تحصیلات بالا بیشتر از مشارکت یا تلاش بیماران با تحصیلات پایین‌تر برای ایجاد رابطة مشارکتی است. این موضوع در مشاهده‌ها نیز روشن بود. بیماران با تحصیلات پایین‌تر حتی گاهی که پزشک فرصتی هرچند کوتاه برای اظهارنظر یا ابراز نگرانی در اختیارشان قرار می‌‌داد کوشش چندانی برای مشارکت نمی‌‌کردند. این دسته از بیماران از مشارکت بیشتر پزشکانشان احساس ناراحتی نمی‌کنند، زیرا با نظر پزشک موافق‌اند و دربرابر پزشکی که او را در مرتبه‌ای بسیار بالاتر از خود می‌‌دانند، به‌تعبیر عامیانه "دودستی رابطه‌شان را به پزشک تقدیم می‌‌کنند". این دسته از بیماران در مواجهه با شیوة ارتباطی ارباب‌مآبانة پزشکان، بیشتر روش‌های "سازگاری" و "تحمل" را به‌کار می‌‌بردند. اما بیماران با تحصیلات بالا بیشتر از گروه دیگر از رفتار کلامی ‌‌و غیرکلامی ‌‌پزشک، که مصداق رابطه‌ای غیرمشارکتی است، شکایت می‌‌کردند. ویزیت گروهی و زمان محدود مشاوره در نظر آنان اهمیت بیشتری دارد. این گروه از بیماران توقع و انتظار بیشتری از پزشک خود دارند و تاحدودی از حقوق خود آگاه‌ترند. بنابراین درصورت ایجاد رابطة غیرمشارکتی با پزشک، بیشتر از دیگر بیماران از روش‌‌های "ضدیت" و "خودیاری" بهره می‌‌جویند. درواقع، بیماران با سطح تحصیلات بالاتر به رابطة مشارکتی با پزشک تمایل بیشتری دارند و درکنار آنکه برخورد و رفتار مناسب پزشک برایشان مهم است، اولویت اصلی‌شان مهارت و تخصص پزشک و رفتار مشارکتی اوست:

«دکتر باید سؤال‌های جزءبه‌جزء و واضح از مریض بکند، و اگر برای مریض واضح نبود بیشتر توضیح بدهد، اینها برای اینکه تشخیص بهتری بدهد لازم است، اما این برایم خیلی مهم است که وقتی دربارة بیماری نظر می‌‌دهد و درمان مشخص می‌کند با خودم مشورت کند و توضیح بدهد، چون حس بهتری دارم و در روند بهبود بیماری‌ام تأثیر دارد. خانم دکتر هم خوب است، بد نیست، ولی خوب اگر کمی بیشتر توضیح می‌‌داد بهتر بود. البته من خودم هر سؤالی داشته باشم می‌‌پرسم. ولی خوب...» (آزاده). 

«می‌‌دانید خوب برای من مهارت پزشک مهم‌ترین چیز است و بعد هم توضیحات کامل دربارة بیماری، از اینکه دربارة بیماری‌ام صحبتی نشود و فقط درمانش را تجویز کند اصلاً خوشم نمی‌آید. تقریباً به آن درمان و همین‌طور تشخیص درست پزشک بی‌اعتماد می‌‌شوم» (سمیه).

این درحالی بود که بیماران با تحصیلات کم بیشتر تمایل به رابطه‌ای محبت‌آمیز داشتند:

«به خانم دکتر خیلی اعتماد دارم. می‌‌دانید راستش خیلی مهربان است، خیلی صمیمی ‌‌است. خیلی خوب است، انگار که آشنا باشد. آخر من دوست دارم خوش‌رفتار باشد، مهربان باشد، خودش را نگیرد» (مینا).

احترام سلسله‌مراتبی: یکی دیگر از عواملی که باعث می‌‌شود بیماران در عمل نیازی به رابطة مشارکتی با پزشک احساس نکنند و دربرابر رفتار غیرمشارکتی پزشک و وضعیت حاکم بر رابطه سر تعظیم فرود آورند و استراتژی "سازگاری" در پیش گیرند، "فرهنگ سلسله‌مراتبی" یا همان احساس درونی و نهادینه‌شدة "احترام سلسله‌مراتبی" است. این دسته از بیماران به‌دلیل ویژگی‌های خاص فرهنگی که در آن رشد یافته‌اند، که البته فرهنگ غالب در جامعة ایران نیز هست، پزشکان را به‌دلیل تخصص علمی‌‌شان در مرتبه‌ای بسیار بالاتر و درنتیجه محترم‌تر از خود می‌‌یابند. ازاین‌رو در تعامل با پزشکان، خود را در سطحی نمی‌‌بینند که بخواهند به خود این جسارت را بدهند که در تصمیم‌های مهم پزشک دخالت کنند. البته این حس با برخی رفتار‌های خواسته یا ناخواستة پزشکان نیز تشدید می‌‌شود. این مسئله می‌‌تواند به‌گونه‌ای بازتاب یابد که پزشک در هنگام ملاقات با بیمار حس برتری داشته باشد یا به‌کلی به فاصلة بسیار زیاد علمی ‌‌و تحصیلی با بیمار فکر کند و این عقیدة خود را با رفتار کلامی ‌‌یا غیرکلامی‌‌ به بیمار منتقل کند. این دسته از پزشکان خواسته یا ناخواسته رفتاری انجام می‌‌دهند که باعث برجسته‌شدن فاصلة اجتماعی با بیمارانشان می‌‌شود. در چنین وضعیتی بیماران نیازمند پزشکی هستند که کنترل و اختیار امور را به دست گیرد و در نقش شفادهنده عمل کند:

«آخر تصمیم‌گیری با دکتر است دیگر. نمی‌‌شود که ما دخالت کنیم. ما که علمش را نداریم. او که بهتر می‌‌داند. تخصصش را دارد. یک‌وقت ما چیزی می‌‌گوییم یا چیزی می‌‌خواهیم، شاید برایمان خوب نباشد، ما که نمی‌‌دانیم. او می‌‌داند. بالاخره درسش را خوانده» (مرضیه).

«خوب می‌بینم اول خودش می‌‌گوید صلاح من و بچه‌ام در چیست. خوب دکتر بهتر می‌‌داند. با تجربه‌تر است دیگر. این‌قدر خودشان ماشاءالله واردند که مثلاً از همان نگاه اول می‌‌فهمند که آدم مشکلی دارد یا نه» (رحیمه).

نظریه‌های عوامانه: نظریه‌های عوامانه را غالباً به‌سختی می‌‌توان مشخص کرد، زیرا تفاوت آنها نزد اشخاص مختلف و حتی نزد یک شخص واحد در طی زمان بسیار زیاد است. این استدلال‌ها مبین این است که بیمار با نشانة منفرد عجیب و غریبی نزد پزشک نمی‌‌آید، بلکه با نظام اعتقادی جامعی نزد او می‌‌آید که ازنظر دامنه و قدرت با نظام اعتقادات علم زیست‌ـ‌پزشکی رقابت می‌‌کند (آرمسترانگ، 1385).

یافته‌های تحقیق نشان داد یکی از مهم‌ترین عواملی که بر استراتژی‌های رفتاری بیماران در مواجهه با پزشک تأثیر بسیاری داشت، "نظریه‌های عوامانه" بود. بسیاری از بیماران طی مصاحبه‌ها به مواردی اشاره می‌‌کردند که برگرفته از تصوری متافیزیکی از پزشک بود. این باورها که در هردو گروه بیماران با تحصیلات بالا و تحصیلات پایین مطرح می‌‌شد، یکی دیگر از عوامل مهمی ‌‌است که بیماران برای توضیح "تداوم رابطه" و "سازگاری" با وضع موجود درکنار نارضایتی از آن وضعیت بیان می‌‌کردند. به نظر می‌‌رسد هنوز درمیان بسیاری از افراد تصور "شفادهنده"بودن پزشک مرسوم است، به‌طوری‌که برخی مشارکت‌کنندگان علت مراجعة خود به پزشک را ناامیدی از دیگر شیوه‌های سنتی بیان می‌‌کردند و طوری دربارة پزشک صحبت می‌‌کردند که گویی می‌‌تواند معجزه کند.

سطح آگاهی: استفاده از منابع اطلاعات سلامت مانند درگاه‌‌های اینترنتی یا مجله‌ها و روزنامه‌های پزشکی و سلامت می‌‌تواند تأثیر شگرفی بر انتظار و توقع بیماران داشته باشد و درنتیجه به کاربرد راهبرد‌های خاصی بینجامد. البته گاهی هم باعث ایجاد یا تشدید تضاد میان پزشک و بیمار می‌شود که این مورد نیز بر راهبرد‌هایی که بیماران درپیش می‌گیرند اثر می‌‌گذارد. برخی بیماران نیز به‌دنبال تجربه‌های قبلی خود به سطحی از آگاهی دربارة حقوقشان به‌عنوان بیمار رسیده‌اند. چنین بیمارانی اطلاعات را نه به‌دلیل استفاده از دیگر منابع اطلاعاتی یا حتی تحصیلات بالا، بلکه بر اثر تجربة رابطه‌ای موفق با پزشکی دیگر به‌دست آورده بودند.

پایین‌بودن سطح آگاهی بیمار از حقوق قانونی و عرفی خود در مواردی به ایجاد رابطه‌ای غیرمشارکتی دامن می‌‌زند؛ چراکه چنین افرادی به استراتژی‌های رفتاری خاصی متوسل می‌‌شوند که منجر به بازتولید رابطة غیرمشارکتی می‌‌شود.

«اولین‌بار که به پزشک زنان مراجعه کردم شوکه شدم. دیدم چندنفرِ دیگر هم توی اتاق‌اند. ولی هیچ‌کس چیزی نمی‌‌گفت. پیش خودم گفتم شاید اشکالی ندارد، اگر اشکالی داشت خوب حتماً نظام‌پزشکی ایراد می‌‌گرفت دیگر. خوب من هم چیزی نمی‌‌گفتم» (مهسا).

راهبرد‌های عمل/تعامل

اقدامات آگاهانه و ناآگاهانه‌ای که طی تعامل پزشک ـ بیمار صورت می‌‌گیرد، مجموعاً استراتژی یا راهبردهای کنش/کنش متقابل را شکل می‌‌دهد. بنابراین برای تشریح استراتژی باید سرشت رابطة اجتماعی را درنظر داشت.

سازگاری: برای برخی بیماران "مشارکت در رابطه" و "مشارکت در تصمیم‌گیری" جایگاه ویژه‌ای ندارد. این افراد بی‌چون‌وچرا دستورهای پزشک را اطاعات می‌کنند. ازدید این افراد یگانه‌مرجع صلاحیت‌دار برای تشخیص بیماری و تصمیم‌گیری دربارة شیوة درمان مناسب پزشک است. بنابراین، با رضایت خاطر، با تعامل "سازگاری" در پیش می‌‌گرفتند. از نظر این دسته از بیماران، استرس و ترس ناشی از بیماری و ناآشنایی با "روال کاری پزشک" کاملاً طبیعی است و با "تداوم رابطه" این مشکل حل خواهد شد. برای این گروه از بیماران، آنچه بیش‌ازهرچیز حائز اهمیت است، "خوش‌برخوردبودن" و "خودمانی‌بودن" پزشک است. این عامل به‌شدت در اتخاذ استراتژی "سازگاری" تأثیرگذار است.

«خیلی‌خوب است، مشکلی باهاش ندارم. خیلی خودمانی است. خودش را نمی‌‌گیرد. قیافه نمی‌‌گیرد. من الان دوازده‌بار است که آمده‌ام پیشش. کار خاصی نیست که می‌آیم، هربار برایم دارو می‌‌نویسد» (مرضیه).

تحمل: برخی بیماران به‌رغم نارضایتی و ناراحتی از وضع موجود و سبک ارتباطی خود با پزشک، بالاجبار و به دلیل وضعیت ویژة خود و البته بیشتر به‌خاطر پذیرش مهارت پزشک و نیز "اقدامات حمایتی مادی پزشک" به رابطه با پزشک خاص ادامه می‌‌دهند. این بیماران "تداوم" رابطة خود با پزشک را نه به‌دلیل "پذیرش" شیوة ارتباطی او و نه به‌دلیل "رضایت" از نوع ارتباط، بلکه از سر اجبار بیان می‌‌کردند. بیمارانی نیز "مهارت" و "معروف‌بودن" پزشک را دلیل مراجعة مجدد به پزشک دانسته‌اند، درحالی‌که در بسیاری از موارد سبک ارتباطی خود با پزشک را، ازآنجاکه برمبنای اصول اخلاق پزشکی و احترام به حقوق بیمار نبود، نمی‌‌پسندیدند.

«مثلاً این دکتر که الان آمدم خوب خیلی شلخته است و خیلی هم مطبش کثیف و شلوغ است. اولش که آمدم اصلاً خوشم نمی‌‌آمد. اما چون خیلی خوب بیماری‌ام را تشخیص داد و خوب کنترلش کرد، فعلاً گزینه‌ای بهتر ندارم که بخواهم دکترم را عوض کنم» (سمیه).

خودیاری: بیماران با داشتن قدرتی کمتر از پزشک‌ها در مشاوره، می‌‌توانند با مطرح‌کردن پرسش‌ها و پذیرش نقش مشارکت‌کنندة فعال‌تر، بر کنش متقابل تأثیر بگذارند و کنترل را ازطریق شیوة ارتباطی‌شان اعمال کنند. بیمارانی که از سطح تحصیلات و پایگاه اجتماعی بالاتری برخوردارند، نسبت به بیمارانی که جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی پایین‌تر و سطح آگاهی کمتری دارند، بیشتر گرایش دارند پزشک ازطریق تشریح و روشن‌نمایی مسئله در تعامل با آنها مشارکت کند. بیان نیاز به اطلاعات بیشتر ازسوی این بیماران، منجر به تبیین و توضیح کامل‌تر پزشک و البته طولانی‌ترشدن مشاوره می‌‌شود و با اظهار نگرانی‌ اطلاعات بیشتری از پزشکان بیرون می‌‌کشند.

بسیاری از بیمارانی که تاحدودی به‌واسطة "خودآگاهی" به حقوق خود در جایگاه بیمار واقف شده‌اند، یا به‌واسطة "تحصیلات" و "شغل" خود به منافع فردی‌شان اهمیت بیشتری می‌‌دهند، به‌جای آنکه با وضع موجود سازگار شوند کوشش می‌‌کنند با "مطرح‌کردن پرسش‌ها"ی کنجکاوانة خود یا "ابراز نگرانی" و "دلواپسی"، به اطلاعات ضروری دربارة مشکل دست یابند. این دسته از بیماران، با اعتقاد به اینکه پزشکان عمدتاً "کم‌حرف"اند به این نتیجه رسیده‌اند که باید خودشان دست به‌کار شوند و هر سؤالی را که دربارة بیماری دارند از پزشک بپرسند. البته این افراد اظهار می‌‌کنند که درکنار آنکه در برخی موارد، پزشک به سؤالاتشان پاسخ می‌‌دهد، گاهی اوقات هم با "عصبانیت" او مواجه می‌‌شوند یا بسیاری اوقات پزشک پاسخ سؤال آنها را به منشی‌های خود محول می‌‌کند که این مورد آخر به‌شدت موجب ناراحتی بیماران می‌‌شود و درنهایت تغییر وضعیت راهبرد "خودیاری" به "ضدیت" را به دنبال می‌‌آورد. افرادی که از استراتژی خودیاری استفاده می‌‌کردند، به بیان خواسته‌ها، ارائة پیشنهاد و مطرح‌کردن سؤالات اصلی و اساسی می‌‌پرداختند. این بیماران، اگر به تغییر مطلوب در درمان دست نمی‌‌یافتند، به "ضدیت" متمایل می‌‌شدند. برخی بیماران نیز به دنبال "تجربة زیستة" خود از تعاملات قبلی با پزشک، با برخی رفتار‌های خاص پزشک خود آشنا شده‌اند و درنتیجه هنگام مراجعه، از قبل برنامه‌ریزی می‌کنند و راهبرد مشارکت‌جویانه‌تری اتخاذ می‌‌کنند.

«خانم دکتر خوب اخلاقش خیلی بد نیست، راستش من از کارش راضی‌ام، یعنی مشکل من را زود تشخیص داد، فقط متأسفانه اصلاً حوصلة توضیح‌دادن و... ندارد، اما خوب من خودم اصرار می‌‌کنم، سؤال می‌‌پرسم تا خیالم راحت شود و تا جواب نگیرم دست برنمی‌‌دارم» (سمیه).

ضدیت: پزشکان انتظار دارند بیماران به‌خاطر موضوع‌های جزئی یا کسب اطلاعات غیرضروری وقت آنان را نگیرند و "بیمار خوب" را کسی می­دانند که از قبل اطلاعاتی دربارة بیماری خود داشته باشد، درحالی‌که برخی بیماران مایل‌اند ضمن اینکه درمان می­شوند معلومات تازه­ای هم کسب کنند. این دسته از بیماران، که معمولاً در گروه بیماران با تحصیلات بالا بودند، علاوه بر اینکه خود بسیاری از اطلاعات جزئی دربارة مشکل خود را از منابع مختلف دیگر غیر از پزشک کسب کرده بودند، درنهایت از پزشک انتظار داشتند اطلاعات کافی را در اختیارشان قرار دهد. این دسته از بیماران، اگر به اطلاعاتی که انتظار دارند دربارة بیماری یا مشکل خود دست نمی‌‌یافتند یا دربرابر پرسش‌های متعدد یا "انتقاد از درمان ناقص"،  با "رفتار اجتنابی" پزشک یا "پاسخ‌های کوتاه" و "توضیحات ناکافی" پزشک مواجه می‌‌شدند، درنهایت به راهبرد "ضدیت" متوسل می‌‌شدند.

پیامد‌ها

کنش‌ها پیامدهایی پیش‌بینی‌پذیر و پیش‌بینی‌ناپذیر دارند که الزاماً از ابتدا مقصود کنشگر نبوده‌اند. پیامدها ممکن است در زمان حال یا آینده به‌وقوع بپیوندند و گاه ممکن است آنچه در یک زمان پیامد به‌شمار می‌رود، در زمانی دیگر به بخشی از شرایط و عوامل تبدیل شود (استراس و کوربین، 1390).

افزایش خطای پزشکی: در بسیاری از موارد که بیماران به استراتژی "سازگاری" و "تحمل" متوسل می‌‌شوند، ازآنجاکه رابطه‌ای غیرمشارکتی بین آنها و پزشک برقرار است، احتمال "خطای پزشکی" و "تجویز نادرست" بالا می‌‌رود. چراکه در این نوع روابط درمان‌محور، پزشک بی‌آنکه به عوامل چندبعدی ایجاد مشکل و بیماری در فرد بیمار توجه داشته باشد، صرفاً به درمان موقت بیماری اهمیت می‌‌دهد و بنابراین بدون درنظرگرفتن اوضاع اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی خاص بیمار به تجویز روش درمانی می‌‌پردازد. این درحالی است که بسیاری از بیماری‌ها و مشکلات برخاسته از وضعیت زندگی خاص افراد است و صرفاً با بررسی آنها و برطرف‌کردن علت‌های بیماری، آن بیماری و مشکل حل می‌‌شود.

آسیب مادی: استراتژی‌های "سازگاری" و "تحمل"، برای بیماران "هزینه‌های مادی" گزافی درپی دارد. ازسویی، همان‌طور که اشاره شد، به‌دلیل تشخیص نادرست پزشک، که منجر به تجویز نادرست می‌‌شود، بیماران ملزم به انجام برخی آزمایش‌ها، گرافی‌ها و دیگر روش‌های درمانی پرهزینه می‌‌شوند که در بسیاری از موارد کمکی به تشخیص صحیح بیماری نمی‌‌کند. ازسوی دیگر، در مواردی هم که بیماران به استراتژی "ضدیت" روی می‌‌آورند، ازآنجاکه این استراتژی پیامدی جز خاتمة رابطه و "سردرگمی ‌‌و تردید" نخواهد داشت، بیمار متحمل هزینه‌های گزاف مراجعه به پزشکان متعدد دیگر و پرداخت ویزیت‌های سنگین انواع مختلف متخصصان می‌‌شود.

آسیب روانی: راهبرد‌های تحمل و ضدیت برای بیماران آسیب‌های جدی‌تری نسبت به خطاهای فنی در تشخیص بیماری و درمان به بار می‌‌آورد. بیماران به میزان زیادی به "آسیب‌های احساسی" و "روانی" که به‌دلیل تحمل رابطة نامناسب با پزشک برایشان پیش آمده است اشاره می‌‌کردند و این نشان می‌‌دهد که آسیب‌هایی که به‌واسطة برخورد تنش‌خیز و نامناسب با پزشک بر بیماران وارد می‌‌شود می‌تواند از  آسیب‌های مادی و جسمانی خطاهای فنی پزشکی برای آنها زیان‌بارتر و مخرب‌تر باشد. حتی زمانی که میان پزشک و بیمار رابطه‌ای تنش‌زا ایجاد نشود و بیمار به استراتژی سازگاری روی آورده باشد نیز گاهی به‌دلیل نتیجه‌نگرفتن از درمان یا توضیح ناکافی پزشک، بیمار دچار درماندگی، پریشانی و سردرگمی می‌‌شود که خود بر روند درمان او نیز تأثیر می‌‌گذارد.

بازتولید رابطة نابرابر: یکی دیگر از پیامد‌های اجتناب‌ناپذیر این نوع رابطة پزشک و بیمار بازتولید رابطة نابرابر است. پذیرش رابطة پزشک-بیمار غیرمشارکتی ازسوی بیماران نه‌تنها به بازتولید رابطة نابرابر کمک می‌‌کند، بلکه می‌‌تواند به‌معنای پذیرش این شیوة ارتباطی نابرابر ازسوی نسل آینده نیز باشد. چراکه نقش بسیار مهم آموزش رفتار‌های سلامتی و بیماری فرزندان برعهدة همین مادران است و حتی همان‌طور که بسیاری از بیماران نیز اظهار کردند، پدیدة ویزیت گروهی درحال حاضر در مطب‌های برخی متخصصان اطفال نیز در جریان است. این خود دلیلی بر بازتولید رابطة نابرابر ازسوی بیمارانی است که با اتخاذ راهبرد سازگاری یا تحمل، دربرابر رابطة غیرمشارکتی با پزشکانشان، به رابطه‌ای نادرست مشروعیت داده‌اند و به بازتولید آن کمک می‌‌کنند.

«ما که چیزی از حقوقمان نمی‌‌دانیم. روی کار پزشکان هم که هیچ نظارتی نیست. هرکسی هرطور دوست دارد رفتار می‌‌کند. هیچ‌وقت هم که شکرخدا هیچ آموزشی دراین‌باره ندیدیم. می‌آییم همه‌چیز را تحمل می‌‌کنیم یا حالا اعتراض هم که بکنیم پا می‌‌شویم می‌‌رویم دوباره پیش یک دکتر دیگر، این‌بار دیگر چون دیدیم اعتراض فایده ندارد، دیگر به همه‌چیز عادت می‌‌کنیم، بی‌خیال می‌‌شویم؛ یعنی همه‌اش همین است. همیشه همین‌طوری می‌‌ماند» (سحر).

نظریة داده‌بنیاد حاصل از تحقیق

آنچه پس از گردآوری و تحلیل داده‌ها، به‌عنوان مقولة محوری این پژوهش کشف شد، پدیدة "رابطة غیرمشارکتی و درمان‌محور" در محیط تحت مطالعه بود. این مقوله علاوه‌بر اینکه به شکل‌های مختلف در داده‌ها تکرار شده است، با دیگر مقوله‌های تحقیق نیز ارتباط دارد و تمام ‌‌آنها را پوشش می‌‌دهد. این پدیده در وضعیت (قلمرو) خاصی خلق می‌‌شود و در شدت و تکرار متفاوت است.

عوامل (شرایط علّی) متعددی در ایجاد این پدیده دخیل‌اند که زیر مقوله‌های "ویزیت گروهی"، "محدودیت زمانی"، "تعداد زیاد بیماران"، "آماده‌نبودن بیماران" و "رفتار اجتنابی پزشکان" قابل بررسی هستند. بررسی این عوامل (شرایط علّی) نشان می‌‌دهد که این رابطه پدیده‌ای تک‌عاملی نیست، بلکه مجموعه‌ای از عوامل در پیوند با هم منجر به بروز این پدیده می‌‌شوند. میزان تأثیر این عوامل در ایجاد این پدیده نیز متفاوت است.

چگونگی و میزان مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری و نحوة عملکرد او نیز دربرابر این پدیده به ویژگی‌های فردی، اجتماعی و فرهنگی بیمار وابسته است. بنابراین، باتوجه به الگو‌های ذهنی متفاوت، ویژگی‌های فرهنگی-اجتماعی و نیز انتظارات متفاوت بیماران، راهبرد‌های عمل/تعامل نیز دربرابر این رابطه تغییر می‌‌کند. به‌این‌ترتیب، مداخله‌گر‌هایی چون "تحصیلات"، "احترام سلسله‌مراتبی"، "نظریه‌های عوامانه"، "تجربة زیسته" و "سطح آگاهی" به روش‌های مختلف بر اتخاذ راهبرد‌های عمل/تعامل ازسوی بیماران تأثیر می‌‌گذارد. با توجه به شرایط زمینه‌ای و میانجی بیماران در مواجهه با پدیدة "رابطة غیرمشارکتی و درمان‌محور"، استراتژی‌های رفتاری مختلفی را برمی‌‌گزینند که به‌صورت کلی درقالب دو مقولة "تداوم رابطه" و "خاتمة رابطه" قرار می‌‌گیرند. بیماران با گزینش استراتژی‌های سازگاری، تحمل و خودیاری تداوم رابطة خود با پزشک را درپیش می‌‌گیرند و اگر به استراتژی ضدیت روی بیاورند، درحقیقت خاتمة رابطه را انتخاب کرده‌اند.

مشاوره در خلأ اجتماعی، فرهنگی و شناختی روی نمی­دهد؛ گاه ممکن است پزشک و بیمار همدیگر را قبلاً ملاقات کرده باشند یا از نظرات و نوع برخورد همدیگر اطلاع داشته باشند. این به بیمار اجازه می­دهد که مشاوره را پیش‌بینی کند و استراتژی­ها را تمرین کند. در این‌گونه موارد تلاش طرفین بر تقویت فهم مشترک متمرکز می­شود. تجربه‌های قبلی بیمار از رفتار و تعامل با پزشک به بیمار کمک می‌‌کند تا ازقبل برای رابطة خود برنامه‌ریزی کند و استراتژی‌های خاصی را برگزیند. در واقع برخی بیماران اغلب منفعل هستند و در خلال مشاوره‌های پزشکی، ابتدا سؤال نمی‌‌کنند؛ حال آنکه با مشاوره‌های دوم و سوم به‌طورکلی خودشان شروع به پرسیدن می‌‌کنند و دیدگاه مشارکت‌جویانه‌ای درپیش می‌گیرند.

استراتژی‌هایی که بیماران به‌کار می‌گیرند، درکنار تأثیر زمینه و مداخله‌گر‌ها، پیامد‌هایی را برای بیماران درپی دارد که مهم‌ترین آنها "افزایش خطای پزشکی"، "آسیب مادی"، "آسیب روانی"، "خوددرمانی" و "بازتولید رابطة نابرابر" است.

بحث و نتیجه‌گیری

براساس یافته‌های به‌دست‌آمده از مشاهده‌ها و مصاحبه‌ها، می‌‌توان نتیجه گرفت که در بیشتر تعامل‌های صورت‌گرفته میان پزشکان و بیماران در مطب‌های تحت بررسی، رابطه‌ای میان دو طرف شکل می‌‌گیرد که با شیوة ارتباطی آرمانی فاصلة بسیاری دارد. این شیوة ارتباطی خاص که با تعبیر مقوله/پدیدة محوری در تحقیق حاضر از آن یاد می‌‌شود "رابطة غیرمشارکتی و درمان‌محور" است که نشان‌دهندة رابطه‌ای یک‌سویه و عاری از مشارکت فعال دوطرفه است؛ به‌این‌معنا که پزشک با دردست‌داشتن کنترل مطلق رابطه، نه‌تنها تلاشی برای ایجاد رابطه‌ای همراه با مشارکت نمی‌‌کند، بلکه موقعیت محیطی و ساختاری حاکم بر مشاوره نیز از رفتار مشارکتی بیمار به‌شدت می‌‌کاهد. چنان‌که در بخش یافته‌ها نیز به‌تفصیل اشاره شد، مهم‌ترین دلیل ایجاد رابطه‌ای این‌چنینی در این مطب‌ها "ویزیت گروهی" بیماران است. زمانی که پزشکی ساده‌ترین قواعد اخلاق‌پزشکی را رعایت نمی‌‌کند که همان حفظ اسرار بیماران است و در فرهنگ عامیانه از آن با عبارت "دکتر محرم بیمار است" یاد می‌‌شود، خواسته یا نادانسته ضربة مهلکی بر پیکرة رابطة خود با بیمارش وارد می‌‌کند. در چنین حالتی، همان‌طور که از یافته‌های تحقیق برمی‌‌آید، حتی اگر بیماری تاحدودی از توانایی برقراری رابطه‌ای اشتراکی با پزشک خود برخوردار باشد، صرف حضور دیگر بیماران به شدت از رفتار مشارکتی‌اش می‌‌کاهد. این عامل درکنار عوامل دیگر می‌‌تواند از رفتار مشارکتی پزشک و بیمار بکاهد و به رابطه‌ای غیرمشارکتی بینجامد.

چنان‌که تحقیقات انجام‌شده در کشور‌های توسعه‌یافته را با نتایج تحقیق حاضر مقایسه کنیم، می‌‌بینیم که تفاوت‌های بارزی میان آنها وجود دارد. تقریباً در هیچ‌کدام از تحقیقات تحت مطالعه به پدیدة "ویزیت گروهی" بیماران به‌مثابة مانعی برای رابطة دوسویه میان پزشک و بیمار اشاره نشده است. درحالی‌که در کشور‌های توسعه‌یافته بیشتر از هرچیز بر مهارت‌های ارتباطی کلامی ‌‌و غیرکلامی ‌‌پزشکان در تسهیل یا ممانعت از ایجاد رابطه‌ای مشارکتی با بیمار تأکید می‌‌شود، در تحقیق حاضر مشخص شد که این بیماران هستند که با درونی‌کردن محدودیت‌هایی که پزشک بر آنها تحمیل می‌کند، از روش‌های مختلف برای ایجاد رابطه‌ای مشارکتی با پزشک خود تلاش می‌‌کنند و دراین‌میان، علاوه‌بر رفتار اجتنابی پزشک، با موانع متعدد دیگری نیز مواجه هستند که از کارایی استراتژی‌های آنان می‌‌کاهد.

یافته‌های تحقیق حاضر درجهت پشتیبانی از تحقیقات پیشین نشان می‌‌دهد که شیوه‌های تصمیم‌گیری و مشارکت بیماران در درمان به‌ندرت در پاسخ به رویکرد‌های آرمانی و مرزبندی‌های مطلق الگوهای ارتباطی رخ می‌‌دهند. درواقع شیوه و الگوی ارتباطی در بیشتر موارد ترکیبی از الگو‌ها و رویکرد‌های متفاوت است. برای مثال، اولویت‌های بیماران در زمینة کنترل رابطه به دوبخش تقسیم می‌‌شود: کنترل پزشک و کنترل اشتراکی. بیمارانی که روش ارتباطی با کنترل پزشک را برتر می‌‌دانند (بیماران با تحصیلات و پایگاه اجتماعی پایین)، مایل به برقراری رابطه‌ای سنتی با پزشک هستند، کمتر سؤال می‌‌کنند و به‌گفته‌های کمتر و سربسته‌تر بسنده می‌‌کنند (رفتار مشارکتی ضعیف). درمقابل، بیمارانی که به کنترل اشتراکی اعتقاد دارند (بیماران با تحصیلات و پایگاه اجتماعی بالا)، بیشتر سؤال می‌‌کنند، بیشتر صحبت می‌‌کنند و انگیزة زیادی برای برقراری اشتراک و گفت‌و‌گو با پزشک خود دارند (رفتار مشارکتی قوی). دراین‌میان، گروه اخیر انتقاد بیشتری از وضعیت ملاقات و رفتار اجتنابی پزشک دارند؛ درحالی‌که گروه نخست بیشتر به مهربانی و خودمانی‌بودن پزشک توجه دارند.

 بنابراین، باتوجه به الگو‌های ذهنی متفاوت، ویژگی‌های فرهنگی‌ـ ‌‌اجتماعی و نیز انتظارات متفاوت بیماران، راهبرد‌های عمل/تعامل نیز دراین‌زمینه تغییر می‌‌کند. چنان‌که در تحقیق حاضر، علاوه‌بر مقولة "تحصیلات" که به آن اشاره کردیم، شش‌مقولة دیگر نیز میانجی (مداخله‌گر) شناخته شدند که بر راهبرد‌ها و استراتژی‌های بیماران به شیوه‌های مختلف و میزان‌های متفاوت تأثیر می‌‌گذارند.

فرهنگ "سلسله‌ مراتبی" ازجمله عواملی است که در تحقیق حاضر معلوم شد بر ارتباط پزشک-بیمار تأثیر می‌‌گذارد. احترام سلسله‌مراتبی و طبقاتی به افراد مسن و کسانی که در موقعیت اجتماعی مطلوبی قرار دارند، در فرهنگ ایرانی جایگاه ویژه‌ای دارد و تأثیر بسیاری بر روابط اجتماعی افراد می‌‌گذارد. این نوع احترام معمولاً منجر به تأکید بر توافق ظاهری (تعارف) به‌جای رابطه‌ای باز و طولانی‌مدت می‌‌شود. این عامل می‌‌تواند در آغاز بر اتخاذ راهبرد "سازگاری" مؤثر باشد، ولی درکنار تأثیر دیگر عوامل ممکن است به تسهیل اتخاذ راهبرد "تحمل" کمک کند. عقاید اجتماعی که باعث ایجاد تغییرات درونی شخصیتی برای بیان و تفسیر وضعیت می‌‌شوند و "نظریه‌های عوامانه" نیز بر اتخاذ راهبرد‌ها تأثیر می‌‌گذارند. نظریه‌های عوامانه و احترام سلسله‌مراتبی ازجمله مواردی هستند که تاکنون در تحقیقات به آنها اشاره نشده است، درحالی‌که در یافته‌های تحقیق حاضر به میزان زیادی بر راهبرد‌ها و استراتژی‌های رفتاری مشارکت‌کنندگان تأثیر می‌‌گذارد. تاجایی‌که برخی بیماران گاه پزشک خود را صرفاً با این اعتقاد که "دست خوبی" ندارد تغییر می‌‌دادند.

در بیشتر مطب‌های تحت بررسی، بیماران درواقع قرار ملاقات تنظیم نمی‌‌کنند، بلکه در مطب حاضر می‌شوند و برای نوبت انتظار می‌‌کشند، چراکه نوبت‌دهی روزانه است. این بدان‌معنی است که پزشکان نمی‌‌دانند چه تعداد بیمار می‌‌خواهند با آنان ملاقات کنند و بیماران امکان دارد در هر مراجعه به مطب، ساعت‌ها در سالن به انتظار بنشینند. همچنین، پزشکان عموماً در بیمارستان‌های مختلف کار می‌‌کنند. در غیاب برنامه‌ریزی مفید و روزانه و هجوم کارها به سمت پزشکان، گفت‌وگو با بیمار به شکل کاری روزمره برحسب تعداد بیماران درمی‌‌آید. حضور پزشکان معمولاً بین یک تا دو ساعت بعد از بازشدن مطب و حضور بیماران از همان ساعت‌های اولیه و شلوغ‌شدن مطب بر شدت مشکلات می‌‌افزاید. همین شکل‌های زیربنایی می‌‌تواند در ذهن بیماران این تصور را تقویت کند که وقت پزشک گران‌بهاتر از وقت بیمار است. این درحالی است که برخی بیماران ادعا می‌‌کردند خود به عمد سعی می‌‌کنند زیاد وقت پزشک را نگیرند، چون بیماران زیادی به او احتیاج دارند. اگر پزشک با برنامه‌ریزی دقیق ساعت‌های حضور خود را در مطب تنظیم کند، مشکل ساعت‌های طولانی انتظار برای بیماران و نیز محدودیت زمانی تا حد زیادی حل می‌‌شود.

تاکنون در تمام تحقیقات انجام‌شده دراین‌زمینه در ایران، به شکل معمول بر الگوی ارتباطی غربی در منطقه‌ای غیرغربی با ویژگی‌های فرهنگی بسیار متفاوت تأکید شده است. بینش گسترش‌یافتة پژوهشگران ایرانی می‌‌تواند درجهت بنانهادن الگوی ارتباطی پزشک-بیمار که مقتضی جامعه و فرهنگ ایرانی باشد عمل کند. هرچند محققان ادعایی دربارة تعمیم داده‌ها و نتایج تحقیق بر جامعه‌ای وسیع‌تر ندارند، با استناد به مشاهدات و گفته‌های مشارکت‌کنندگان و دیگر افراد مطلع، احتمال آنکه نظریة داده‌بنیاد حاصل از این تحقیق بر رابطة پزشک-بیمار در دیگر مطب‌های متخصصان زنان و زایمان در اهواز نیز دلالت داشته باشد بسیار زیاد است. ازاین‌رو پیشنهاد می‌‌شود ازآنجاکه پدیدة ویزیت گروهی درحال حاضر در ایران و به‌ویژه در مطب‌های خصوصی متخصصان زنان و زایمان روبه‌افزایش است، تحقیقات بیشتری دراین‌زمینة خاص انجام شود، چراکه با توجه به یافته‌های تحقیق، این پدیده می‌تواند تأثیر منفی شدیدی بر رابطة پزشک-بیمار و نحوة عملکرد بیماران بگذارد. درحقیقت این پدیده نه‌تنها مانع پیشرفت رابطة مشارکتی مؤثری میان پزشک و بیمار می شود، بلکه نشان‌دهندة پسرفت و عقب‌گرد در رابطة پزشک-بیمار است.

سپاسگزاری

از خانم دکتر شیرین احمدنیا، عضو محترم هیئت‌علمی ‌‌دانشگاه علامه‌طباطبایی، به‌خاطر راهنمایی‌ها و کمک‌های بی‌دریغشان سپاسگزاری می‌‌کنم.