مقدمه

خطاکردن بخشی از طبیعت انسان است. از ابتدای تکوین جامعة بشری تاکنون، رفتار کنشگران انسانی در همة عرصه‌ها با میزانی از خطا و اشتباه آمیخته بوده است. انسان‌ها در سیر تکامل خود پیوسته کوشیده‌اند از وقوع خطا پیشگیری کنند. جست‌وجوی راهکارهای نظام‌یافته برای شناسایی و مدیریت خطاهای عملکردی امروزه از سطح فردی عبور کرده و به عرصة سازمانی و نهادی راه یافته است. درجهت تحقق‌ این هدف، طی سال‌های اخیر در محافل فکری و عرصه‌های اجرایی و کاربردی گوناگون، مبحث شفاف‌سازی[1] خطاهای عملکردی کنشگران انسانی یا سازمانی مطرح شده است. نمونه‌ای از خطاهای مختلفی که ممکن است بروز پیدا کند، خطاهای پزشکی است. عبارت «بسیاری از بیماران نخواهند مرد، اگر در بیمارستان بستری نشوند»، که به‌طور متعارف بین گفت‌وگوهای عادی مردم درجریان است، به‌شیوه‌ای مبالغه‌آمیز به‌ این واقعیت اشاره دارد که درمان پزشکی و تولید سلامتی تاحدی نامطمئن و مخاطره‌آمیز است و همواره به نتایج دل‌خواه منجر نمی‌شود.

خطاهایی که در فرایند تشخیص، تجویز و درمان بیماری، یا درخلال به‌کارگیری تجهیزات، تخصیص منابع و تعامل میان پزشک- بیمار رخ می‌دهد، موجب به‌خطرافتادن سلامتی، کاهش کیفیت درمان، هدررفتن منابع انسانی، درمانی و مالی، تضعیف کارآیی پزشک و درنهایت، بی‌اعتمادی به پزشک و نهاد پزشکی خواهد شد. ازسوی دیگر، بسط اندیشة حقوق بشر، رشد آگاهی‌های بهداشتی و انتظارات فزایندة گیرندگان خدمات، رشد سرسام‌آور هزینة خدمات بهداشتی و درمانی، درمجموع، ممانعت از تضییع حقوق انسانی بیماران و هدررفتن منابع مادی را به ضرورت تبدیل کرده است. ازاین‌رو، عنایت به موضوع خطاهای پزشکی حائز اهمیت است.

تلاش برای شناسایی منطقه‌های خطرآفرین، تنظیم نظام گزارش‌دهی و استراتژی‌های کاهش خطا می‌تواند به بسط پزشکی پیش‌گیرانه کمک کند. ازطرف دیگر، ازآنجاکه امروزه کیفیت زیست انسان‌ها معیار برتری کشورها قلمداد می‌شود، ازطریق شفاف‌ساختن خطاهای پزشکی، سطح بالاتری از سلامتی، رضامندی و ‌ایمنی بیماران تأمین خواهد شد. تلاش برای کاهش خطا و شیوة مقابله با آن ربط وثیقی به موضوع اخلاق پزشکی و جایگاه بیمار در نظام فکری-‌ارزشی پزشک دارد؛ زیرا چهار اصل اساسی اخلاق‌پزشکی عبارت‌اند از احترام به اختیار فردی،[2] سودمندی،[3] عدم زیان‌باری،[4] و عدالت[5] (لاریجانی و زاهدی، 1384:  3).

نویسندة ‌این مقاله درصدد است موضوع شفاف‌سازی خطاهای پزشکی را از منظری جامعه‌شناختی بکاود. به‌این‌منظور دو پرسش زیر مدنظر است:

-      در ایران برای شفاف‌سازی خطاهای پزشکی چه اقداماتی انجام شده است؟

-      نهاد پزشکی‌ ایران برای تحقق شفافیت با چه مشکلاتی مواجه است؟

برای پاسخگویی به پرسش‌های یادشده در درجة اول از روش تحلیل نظری استفاده کرده‌ایم. به‌این‌معنا که ابتدا فضای مفهومی، ابعاد و کارکردهای شفافیت در قالب نظری مطرح خواهد شد. سپس، به‌کمک مرور نظام‌مند یافته‌های پژوهشی داخلی و خارجی، تجربة برخی کشورهای خارجی و نیز کشور ‌ایران دراین زمینه معرفی می‌شود و هدف بحث و بررسی قرار می‌گیرد.

چارچوب مفهومی ‌و نظری

تعریف مفهوم شفافیت: «شفافیت در لغت به‌معنای عبور نور از شیشه به‌طوری است که اشیای پشت آن رؤیت‌پذیر باشد. ‌این اصطلاح که در قلمروهای مختلف کاربرد دارد با مفاهیمی‌ مانند آشکاربودن، صریح‌بودن، و رک‌وراست‌بودن مترادف است» (هولزر، 2007: 5079).

در حوزه‌های سازمانی «شفافیت به‌این‌معناست که ذی‌نفعان شامل اعضای هیئت‌مدیره، کارکنان، داوطلبان، مراجعه‌کنندگان، حامیان مالی، و عامة مردم اطلاعاتی به‌دست آورند که ممکن است به شناسایی موارد سوءاستفاده و حفظ منافع آنها کمک کند» (آنهیر و لیرت، 2006: 270). در عرصة اقتصاد دولتی، شفاف‌سازی به‌معنای «اطلاع از وضعیت حسابداری دولت، عملکرد بنگاه‌های اقتصادی و وجود ابزارهایی برای سنجش فساد مالی مقام‌های دولتی است. صورت‌های مالی در شرایطی شفاف هستند که از ویژگی دردسترس‌بودن، قابل‌اتکابودن، جامع‌بودن، مربوط‌بودن و به‌موقع‌بودن برخوردار باشند» (دارابی و مرادلو، 1390: 42). «در نشست لیون (1996) اعلام شد که کمیسیون جی هفت شفاف‌سازی را به‌مثابة راه‌ درمان سوءمدیریت و فساد توصیه می‌کند» (فراستنبرگ، 2001: 105). در عرصة سیاست «شفاف‌بودن دولت یکی از معرف‌های حکمرانی خوب است» (کیرکیگارد، 2008: 4). «شفافیت یعنی اطلاعات مربوط به یک سیاست دردسترس باشد و شهروندان بدانند که در تحقق یک سیاست چه نقشی ‌ایفا خواهند کرد» (بلومگرین و ساندن، 2008: 1512).

وجه اشتراک تعریف‌های یادشده‌ این است که شفافیت معادل گزارش عملکرد واقعی فرد، گروه، سازمان، یا نهاد به‌صورت آشکار و دقیق است؛ به‌طوری‌که اطلاع، ارزیابی و نظارت دیگران بر آن امکان‌پذیر شود.

واژة شفافیت ربط وثیقی به مفهوم‌های علنی‌بودن،[6] مسئولیت‌پذیری،[7] حسابرسی،[8] ارزیابی،[9] پایش[10] و گزارش‌دهی[11] دارد. پاسخگوبودن معادل احساس مسئولیت خدمت‌گزاران بخش عمومی درقبال منافع مردم است. «پاسخگوبودن[12]  اغلب ازطریق پایش و گزارش نظام‌ها و رویه‌هایی تحقق پیدا می‌کند که همة کارها و رفتارها را رؤیت‌پذیر و قابل اندازه‌گیری می‌سازد» (واکر، 2006: 4؛‌ هانت و بکمن، 2008: 87). «ممیزی[13] یک نوع ارزیابی است که براساس معیارهایی ازپیش‌تعیین‌شده درباب کارآمدی و کفایت یک برنامه قضاوت می‌شود و مجوز ادامة فعالیت یا جلوگیری از آن صادر می‌شود» (درگاهی و همکاران، 1384: 11). درنتیجة پاسخگویی، حساب‌کشی و گزارش‌دهی، رفتار کنشگران فردی و جمعی پیش‌بینی‌پذیر و قابل نظارت می‌شود. از‌این‌رو، مجموعة این عناصر را فناوری‌‌های رؤیت‌پذیری[14] نامیده‌اند (بلومگرین، 2007: 69).

شفاف‌سازی خطای پزشکی: شفاف‌سازی در ‌این حوزه عبارت است از گزارش خطاهای پزشکی به‌طوری‌که ‌این اطلاعات برای مسئولان و کاربران حوزة پزشکی و حتی مردم عادی فهمیدنی باشد. «خطای پزشکی[15] زمانی رخ می‌دهد که پزشک برای دست‌یابی به هدف، به‌طور غیرعمد از وسائل اشتباه استفاده کند یا نتواند یک اقدام ازپیش‌طراحی‌شده را به‌ترتیبی که مدنظر بوده است به انجام برساند» (ایونس و همکاران، 2004: 577). خطای پزشکی نشانة وجود مشکل در فرایند مراقبت، ناتوانی در تحقق عمل برنامه‌ریزی‌شده (خطا در اجرا) یا اتخاذ برنامه‌ای نادرست (خطا در برنامه) است. خطاهای پزشکی اغلب بیش از آنکه ناشی از وضعیت بیماری فرد باشد حاصل نقصان در مدیریت پزشکی است (کالرا ، 2013: 1161؛ باکنال، 2010: 151).

«خطاهای پزشکی ممکن است پیش‌گیری‌ناپذیر،[16] پیش‌گیری‌پذیر[17] و سهل‌انگارانه[18] باشند» (گریپراد، 2005: 307). خطاهای پزشکی را به دو منبع انسانی و سازمانی تفکیک کرده‌اند. خطاهای انسانی در بسیاری مواقع ریشه‌های معرفتی و شناختی دارد؛ در‌این‌صورت اغلب از آنها با عنوان قصور پزشکی[19] یاد می‌شود و دربردارندة مصادیقی مانند بی‌مبالاتی، یعنی غفلت از انجام عملی که باید انجام می‌شده است، بی‌احتیاطی یعنی انجام کاری که نباید انجام می‌شده است، ناآگاهی و ناتوانی در انجام کارهای تخصصی، و رعایت‌نکردن قوانین و ‌آیین‌نامه‌های پزشکی است. گاهی نیز خطا حاصل وضعیت نامناسب روانی مانند فشار، خستگی و نگرانی است (وگهان و همکاران، 2012: 104).

فعالیت‌های انسانی به سه گروه مهارت‌بنیان،[20] قاعده‌بنیان،[21] و شناخت‌بنیان[22] تفکیک‌پذیرند. فعالیت‌های مهارت‌بنیان شامل رفتارهایی است که به‌طور تکراری و ناخودآگاه انجام می‌شود. فعالیت‌های قاعده‌بنیان دستورالعمل ازپیش‌تعیین‌شدة مشکلات است. امور دانش‌بنیان زمانی رخ می‌دهند که راه‌حل‌های جدید مطرح شوند و مواجهه با آنها نیازمند فرایند تحلیل آگاهانة مبتنی بر ذخیرة دانش باشد. برخورداری از مهارت‌های شناختی در فرایند تصمیم‌گیری نقش بسیار مهمی‌ دارد. ازآنجاکه نوآوری در عرصة فن‌آوری سریع‌تر از تصمیم‌گیری‌های معرفتی رشد می‌کند، ‌این شکاف مبنای وقوع خطا می‌شود (کالرا، 2013: 1163).

البته برخی خطاها شامل مواردی است که در قانون به‌صراحت جرم دانسته شده و ارتکاب آنها مجازات کیفری به دنبال دارد؛ مانند سقط‌جنین غیرقانونی، سوءاستفاده در ارائة خدمات بهداشتی‌ ـ‌ درمانی» (رشیدیان و جودکی، 1388: 235-234).

ازسوی دیگر، خطای پزشکی به دو نوع فعال و پنهان دسته‌بندی می‌شود. خطای فعال نتیجة مستقیم و بی‌واسطة عملکرد افراد متخصص حرفه‌ای است. خطای پنهان مواردی مانند سنگینی کار، آموزش ناکافی و تجهیزات نامناسب است که در داخل نظام مراقبت وجود دارند. ‌این نوع خطاهای غیرمشهود به‌شکل غیرمستقیم کنشگر را به ارتکاب خطای فعال نهایی سوق می‌دهند. بنابراین، برخی منابع خطا در عمل انسان و برخی دیگر در سازمان وجود دارد. سازمان ارائه‌دهندة مراقبت‌های درمانی نظام سلسله‌مراتبی، سیاست‌های مدیریتی و محیط کار دارد. متخصصان مراقبت‌های درمانی در رأس‌ این هرم قرار دارند و عیب‌های درون این نظام ‌باعث می‌شود که آنها اشتباه کنند یا از قواعد تخطی کنند. بدیهی است که اقدامات اصلاحی باید نقصان‌های پنهان در زیرساخت‌های سازمانی را مرتفع سازد (همان، 1164).

ازجهت نظری شاید اولین اندیشمندی که به موضوع خطاهای درمانی توجه کرد فایوان ‌ایلیچ[23] باشد. او معتقد بود پزشکی معاصر خود تهدید‌کنندة تن‌درستی است. او دو نوع بیماری‌زایی کلینیکی و بیماری‌های پزشک‌ساختة اجتماعی، فرهنگی و ساختاری را از یکدیگر تفکیک کرد. او بر این باور است که درمان‌های دارویی، فن‌آوری‌‌های پزشکی و محیط‌های کلینیکی درمجموع بیماری‌زا هستند. افزون‌برآن، دسترسی بیش‌ازاندازه به خدمات درمانی و بهداشتی موجب وابستگی (ذهنی و عملی) و برای سلامتی مضر است. او پیامدهای‌ این روند را رواج بیماری پزشک‌ساخته[24] می‌داند (به نقل از آرمسترانگ، 1372: 186-185).

موضوع خطای پزشکی درقالب نظریة "جامعة مخاطرة" بک[25] نیز تحلیل می‌شود. ازنظر او، امنیت انسان امروز  بیشتر به‌واسطة مخاطرات بشرساخته تهدید می‌شود که حاصل توسعة فن‌آوری، گام‌نهادن از دورة کم‌یابی به پساکم‌یابی، تبدیل دغدغة نان به دغدغة امنیت، نیاز به پیش‌بینی و کنترل پیامدهای آتی کنش بشر و مخاطرات ناشی از مصرف شدید است (بک، 1388).

گیدنز نیز همانند بک معتقد است در جوامع پیشامدرن، ناامنی و خطر حاصل از بلایای طبیعی، جنگ و خشونت میان انسان‌ها بود؛ و اعتماد اجتماعی ازطریق نظام خویشاوندی، اجتماع محلی، مذهب و سنت تأمین می‌شد. اما در دنیای مدرن، خطر و تهدید محصول دانشی است که به‌طور اجتماعی سازمان یافته است، درهمان‌حال، ‌این ویژگی اصلی مدرنیته است که می‌توان مخاطرات را براساس دانش تعمیم‌پذیر دربارة خطرهای بالقوه و تحت‌تأثیر نظام‌های دانش متخصصان تخمین زد. ‌ایمان شخص مدرن برپایة اعتماد تلویحی به کارآیی نظام‌های تخصصی استوار است. البته کنشگران در مناسبات خود با نظام‌های تخصصی دشواری‌هایی را که نتیجة خطاپذیری آنهاست تجربه می‌کنند. برای مثال، مردم سوار هواپیما می‌شوند، زیرا به سازوکار فنی و خلبان آن اعتماد دارند، اما هواپیما گاهی ممکن است سقوط کند. نظام تخصصی پزشکی برپایة ‌این فرض قادر به عمل است که بیماران با کمال میل خود را در اختیار معاینه‌ها و معالجه‌های پزشک قرار می‌دهند. متزلزل‌شدن اعتماد به نظام‌های تخصصی پیامدهای بالقوة آسیب‌زایی برای امنیت وجودی کنشگران دارد (به نقل از کسل، 1383). درواقع نظام‌های تخصصی هم مولد اعتماد و هم مولد مخاطره و درنهایت بی‌اعتمادی هستند.

 زمینه‌های شکل‌گیری اندیشة شفاف‌سازی

موضوع شفاف‌سازی برآیند مجموعة به‌هم‌پیوسته و تدریجی از تحولات فرهنگی، اقتصادی، سیاسی و اجتماعی کشورهای توسعه‌یافته طی سال‌های متمادی است. برخی عوامل زمینه‌ساز آن به ترتیب زیرند:

نظام سیاسی مردم‌سالار: «براساس فلسفة اثبات‌گرایی و لیبرالیسم کلاسیک، شفافیت شالودة کمال‌یافتگی یک حکومت اعتدال‌یافته[26] و سازمان‌های عمومی‌ آن است. شفاف‌ساختن نظام قواعد، اعمال قدرت کنترل‌نشده را به حداقل می‌رساند. پاسخگوبودن سوءاستفاده از قدرت را برملا می‌سازد. نتایج حاصل از منافع شفافیت به پیش‌بینی‌پذیری، محاسبه‌پذیری و مشارکت در حیات عمومی‌ منتهی خواهد شد» (فارستنبرگ، 2001: 107). نظام‌های سیاسی که در ‌این چارچوب معرفتی شکل می‌گیرند به تعیین قواعد تولید، گردآوری، ذخیره، انتقال، تنظیم و شیوة دسترسی به اطلاعات اهمیت زیادی می‌دهند و به‌منظور تحقق اهدافی مانند بهداشت عمومی، حفظ محیط زیست و توسعة اقتصادی خود به بزرگ‌ترین مصرف‌کنندة اطلاعات تبدیل می‌شوند.

رشد جامعة مدنی: یکی از ویژگی‌های جامعة مدنی وجود شهروندانی آگاه، مؤثر و فعال است. در چنین جامعه‌ای رسانه‌ها نقش بسزایی در اطلاع‌رسانی شفاف، نقد وقایع و رویدادها و شکل‌گیری عرصة عمومی‌ دارند. شهروندی فعال انتظار پاسخگویی از نهادها و سازمان‌ها را افزایش می‌دهد. «درکشورهایی که دموکراسی به بخشی از فرهنگ جاافتاده و زیست اجتماعی مردم تبدیل شده است، حق دسترسی به اطلاعات به رسمیت شناخته می‌شود و نهادهای قانون‌گذار زیربنای حقوقی دست‌یابی به اطلاعات را فراهم می‌آورند» (کلهمان، 2009: 513).

سودمندگرایی: مراقبت‌های بهداشتی مانند هر خدمت دیگری دارای وجوه اقتصادی است. زیرا «منابع قابل دسترس برای مراقبت‌های بهداشتی محدود و تقاضا برای دریافت آن بیش از عرضه است. عامل کم‌یابی به‌آسانی و با افزایش اعتبارات بهداشتی از میان نمی‌رود؛ زیرا اهمیت هزینه‌های فرصت معمولاً نادیده گرفته می‌شود. علاوه‌برآن، تخصیص بخش مشخصی از اعتبارات تولید ناخالص ملی به امر بهداشت و درمان متضمن انواعی از ملاحظات اقتصادی است» (پوررضا، 1382: 301). بنابراین، تلاش برای کاهش خطا تاحدی تابع محدودیت‌های اقتصادی، تمایل به صرفه‌جویی در مصرف منابع و گرایش به افزایش کارآیی اقتصادی است (کلهمان، 2009: 517، 514 و  چسین، 2002: 50). «تقاضا برای اطلاع‌رسانی شفاف نشانة توجه به نحوة مصرف مالیات‌هایی است که مردم پرداخت کرده‌اند» (بلومگرین و ساندن، 2008: 1512).

مشتری‌مداری: نظام‌های اقتصادی امروز اغلب براساس اصل مشتری‌مداری عمل می‌کنند؛ به‌این‌معنا که «می‌کوشند تا احترام و ارتباط متقابل، مهارت فنی، تداوم و مقبولیت خدمت، آموزش و کسب اطلاعات مورد نیاز، صرف زمان مناسب برای خدمت و رضایت مشتری را محقق سازند» (صدیقی و همکاران، 1381: 19). «نظام‌های مراقبت بهداشتی که براساس انتخاب مصرف‌کننده بنا شده‌اند، ملزم هستند اطلاعات مطمئن و مقایسه‌پذیر را، نه‌تنها دربارة برنامه‌های بیمه و ابعاد اقتصادی آن، بلکه دربارة کیفیت عملکرد پزشکان، بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها در اختیار داشته باشند» (ویدن، 1995: 380). اگر نهاد پزشکی استفاده‌کنندگان از خدمات درمانی را شهروند- مصرف‌کننده در نظر بگیرد، دربرابر آنها موظف به پاسخگویی است.

بر اثر چنین تحولی، «نظام مراقبت و سلامت پدرمآبانه[27] به نظام بیمارمحورانه دگرگون می‌شود. ‌این تحول دو عنصر مصرف‌گرایی و گزینشگری را در مراقبت‌های بهداشتی دربردارد و هدف آن‌ ایجاد فضایی است که در آن اولویت‌ها و تقاضاهای بیماران به‌صورت نیروهای شکل‌دهندة بازار و ارائة خدمات عمل کند» (کاکرهام، 1392: 569).

سیاست بهداشتی: با ظهور دولت رفاه، برخورداری از سلامت به نوعی حق تبدیل شد. براین‌پایه «سازمان بهداشت جهانی (1964) در اعلامیه‌ای اظهار کرد که برخورداری از بالاترین استاندارد به‌دست‌آمدنی سلامت حق هر انسان است. حق سلامت[28] حقی طبیعی نیست، جامعه موظف است ازطریق فراهم‌آوردن تمهیدات لازم آن را محقق سازد» (ونگ، 1992: 697). از‌این‌پس، دولت‌های عضو ‌این میثاق متعهد شدند دست‌یابی به حق سلامت را برای شهروندان خود امکان‌پذیر سازند. به‌این‌ترتیب، دولت‌ها مسئولیت اطلاع‌رسانی شفاف درباب رخدادهای بهداشتی و درمانی و هشیارسازی مردم دربارة وقوع خطاهای پزشکی را به‌عهده گرفتند.

ظهورجامعة اطلاعاتی: انقلاب ارتباطات برخورداری از اطلاعات را به ضرورت روزمرة زندگی مردم تبدیل کرده و باعث شده است که اکثر فعالیت‌ها به صورت واحدهای اطلاعاتی بین مردم درگردش باشد. مفهوم شفافیت به ظهور ارزشی جهانی درباب دسترسی آزادانه به اطلاعات مرتبط است.‌ به‌آن‌معنا که «همة مراکز قدرت موظف هستند اطلاعات خود را علنی سازند و تودة مردم نیز حق دانستن[29] دارند» (هولزر، 2007: 5079). طی سال‌های گذشته «شکل‌گیری اتحادیة اروپا، واحد پول مشترک و برداشته‌شدن مرزهای جغرافیایی باعث شد ملت‌های اروپایی به اعتمادسازی[30] میان خود نیازمند شوند. در وضعیتی که رابطه‌ها مبتنی بر فواصل زیاد و دور است، دسترسی به اطلاعات معتبر، مطمئن و آزاد به سنگ بنای اعتماد اجتماعی تبدیل می‌شود» (همان، 5081). به‌این‌ترتیب چرخش جهانی اطلاعات، مبنای تحول در آگاهی‌ها، انتظارات و ارزش‌های مربوط به سلامت شد و از‌این‌پس سلامت دست‌مایة ‌ایدئولوژی گردید. «ایدئولوژی سلامت‌گرایی[31] مشوق شناخت بدن و نظارت بر آن است. از نشانه‌های غلبة چنین فرهنگی وجود انواع فن‌آوری‌ها، دوربین‌ها، آزمایش‌های غربال‌گری، آزمون‌های کامپیوتری است که حتی در سوپرمارکت‌ها نیز دردسترس است.‌ این وضعیت که کالبد جسمانی مردم را به بدن‌هایی شفاف تبدیل می‌کند نشانة رشد جامعة اطلاعاتی و مصرف‌گرایی در موضوع سلامت است» (چریسانتو، 2002:  472).

مدیریت دانش: «مدیریت دانش با تبدیل سرمایه‌های انسانی به دارایی‌های فکری سازمان‌یافته برای سازمان مدنظر ارزش‌ ایجاد می‌کند و به منظور تحقق اشتراک دانش (ضمنی و صریح) بر پیوند اطلاعات با اطلاعات، اطلاعات با فعالیت‌ها و اطلاعات با افراد تمرکز دارد. مدیریت دانش برای دست‌یابی به اهداف سازمانی و ازطریق کاهش زمان و هزینة آزمون و خطا یا تکرار، به‌ ایجاد ارزش می‌پردازد» (پیری و آصف‌زاده، 1385: 125). مدیریت دانش ابزار مناسبی برای ثبت اطلاعات پزشکی و توانایی حذف دانش منسوخ و ناکارآمد فراهم آورده است.

همان‌طور که ملاحظه می‌شود، اندیشة شفاف‌سازی برآیندی از تحولات چندجانبه، هماهنگ و تدریجی در ساختار جامعه است. تحقق‌ این اصل در جامعه‌ای امکان‌پذیراست که از پیش‌زمینه‌های لازم برای رشد برخوردار باشد.

آرای موافقان و مخالفان شفاف‌سازی پزشکی

ارزیابی خوش‌بینانه از آثار شفاف‌سازی

تأمین حقوق بیمار: ازآنجاکه نظام بهداشت و درمان یکی از مهم‌ترین نهادهای تأمین‌کنندة حق سلامت و کیفیت خوب زندگی است، سهم آن در تحقق حقوق انسان‌ها کمتر از دستگاه قضایی یا نظام سیاسی مردم‌سالار نیست. بنابراین، اتخاذ سیاست‌های مبتنی بر کاهش خطا، احتمال تحقق حقوق انسانی و اخلاقی مردم را افزایش می‌دهد. به‌ویژه اینکه «به‌دلیل فاصلة پایگاه معرفتی بیمار، وی نمی‌تواند عملکرد پزشک را به‌طور کارشناسانه ارزیابی نماید. بنابراین اگر پزشک وقوع خطا را اعلام نکند، بیمار متوجه نخواهد شد که ‌آیا صدمه‌ای‌ ایجاد شده یا ‌آیا آسیب رخ‌داده بخشی از عوارض عادی و غیرقابل پیش‌بینی یک اقدام درمانی است یا خطایی اجتناب‌ناپذیر می‌باشد. به‌خصوص که قبل از هر درمان، بیمار رضایت‌نامه‌ای را امضا می‌کند که تا حدی پزشک را از وقوع عوارض جانبی درمان مبرا می‌سازد. در چنین مواقعی بیمار اختلال‌ ایجادشده را به‌عنوان عارضة معمول بیماری یا درمان می‌پذیرد یا ممکن است برای مشاوره نزد پزشک دیگر برود. در‌این‌صورت پزشک دوم دچار ‌این معضل اخلاقی خواهد شد که‌ آیا حرمت همکار خود را حفظ کند، زیرا ممکن بود چنین اتفاقی برای خود وی پیش بیاید، و ‌آیا حق تضییع‌شدة بیمار را مبنا قرار دهد و او را از صدمة ناشی از خطا مطلع سازد» (اصغری، 1389: 54).

کاهش سلطة پزشک: هرچند رابطة والد- فرزند متداول‌ترین شکل رابطه میان پزشک و بیمار است، امروز انتظارات بیماران دربارة حفظ استقلال، رضایت آگاهانه، درنظرگرفتن ترجیحات و سهیم‌بودن در تصمیم‌گیری افزایش یافته است. «اگر پزشکان بخواهند نیاز بیماران به حفظ فردیت شان را مراعات کنند، باید اطلاعات لازم را در اختیارآنها قرار دهند» (مکانیک، 2008: 331). ‌این وضعیت به کاهش سلطة یک‌جانبة پزشک منتهی می‌شود و امکان مشارکت بیمار را فراهم می‌آورد.

نظارت اجتماعی همگانی: شفاف‌سازی یکی از سازوکارهای غیرمستقیم کنترل اجتماعی است. زیرا بر اثر آن مرزهای سنتی اقتدار و حصر پزشکی شکسته می‌شود و افراد عادی هم می‌توانند بر عملکرد پزشکان نظارت داشته باشند؛ به‌ویژه آنکه «امروزه علاوه بر نظارت بر نتیجة درمان، نظارت بر فرایند درمان هم مهم شده است» (هانت و بکمن، 2008: 83).

اصلاح سازمانی: «شفاف‌سازی نقش تنظیم‌کنندة دیوان‌سالاری را از نظام مبتنی بر فرماندهی-کنترل به نظامی مبتنی بر نظارت و سرپرستی تغییر می‌دهد» (بلومگرین و ساندن، 2008: 1512). «شفاف‌سازی به رشد سازمان‌های یادگیرنده[32] می‌انجامد؛ زیرا باعث می‌شود سازمان‌ها از رخدادهای ناگواری که آثار مهلکی درپی دارد درس بیاموزند» (سون‌سن و کورتس، 2008: 234) و از‌این‌طریق خود را اصلاح کنند.

تقویت اعتماد اجتماعی: فرایند شفاف‌سازی ربط وثیقی به مفهوم اعتماد اجتماعی دارد؛ زیرا «اعلام صریح اطلاعات و پاسخگوبودن دربرابر خطاها نشانة تعهد، مسئولیت‌پذیری و قابل‌اعتمادبودن پزشک و نهاد پزشکی است» (ابلسون و همکاران، 2009: 63) و به اعتمادپذیری آنها کمک می‌کند.

بهبود عملکرد: تمایل به ارتقای شایستگی‌های حرفه‌ای موجب تلاش برای کاهش خطا می‌شود. گزارش خطاهای پزشکی ازیک‌سو به افزایش رقابت، رشد قابلیت‌های شغلی و کارآیی بیشتر پزشکان منتهی خواهد شد. شفاف‌کردن خطاهای پزشکی شکاف میان حوزه پژوهش، درمان و تصمیم‌گیری را کاهش می‌دهد و باعث می‌شود که در جریان تصمیم‌گیری، اطلاعات بیشتری به‌کار گرفته شود و به‌این‌ترتیب کارآیی افزایش یابد.

با ملاحظة نکته‌های یادشده می‌توان گفت شفاف‌سازی رویه‌های درمانی در به‌گشت اجتماعی مؤثر واقع خواهد شد. زیرا «دست‌یابی به بالاترین استاندارد سلامتی سهم مهمی در ساختن جامعة سالم و مراقبت‌های بهداشتی مساوات‌طلبانه دارد» (هانت و بکمن، 2008: 90).

ارزیابی منفی از آثار شفاف‌سازی

باوجود ارزیابی‌های مثبت از پیامدهای شفاف‌سازی، این پدیده از ابعادی هدف انتقاد قرار گرفته است:

دشواری تعیین مصداق خطا: به‌منظور تعیین خطای پزشکی ضروری است تمام عناصر مؤثر بر اقدام درمانی مرکز توجه قرار گیرد. «گاهی فرد دارای انواع بیمارهاست و هم‌زمان لازم است مجموعه‌ای از اقدامات متنوع انجام شود. اگر در فرایند درمان‌های مختلف، صدمه‌ای وارد شود، مسئولیت آن متوجه چه‌کسی است؟‌ آیا فرد جراح که سرپرستی تیم پزشکی را به‌عهده دارد مسئول است یا ‌اینکه مسئولیت جراح در سرپرستی تیم پزشکی نافی مسئولیت ناشی از خطاهای ارتکابی سایر همکاران نیست. نظریة "ناخدای کشتی" مسئولیت ناشی از اعمال همکاران جراح در تیم پزشکی را متوجه جراح می‌داند. دیدگاه "مسئولیت قانونی" بر این فرض استوار است که وقتی در یک تیم پزشکی چندنفر با یکدیگر همکاری دارند، هریک مسئولیت خویش را برعهده دارند؛ زیرا آنها ازنظر قانونی دارای صلاحیت مداخله در امور پزشکی هستند و هریک سهم مستقلی از دیگران دارند» (عباسی، 1385: 2). ازسوی دیگر، در بخش‌های اورژانس یا در بیمارستان‌های دولتی پرمراجعه و فاقد کارکنان و تجهیزات کافی احتمال خطر بیشتر است. واقعیت دیگر آن است که تشخیص مرز بین قصور و تقصیر دشوار است. بنابراین، «ناآگاهی از پیچیدگی وقوع خطا، دشواری تشخیص آن و داوری براساس اطلاعات ناقص، ممکن است به‌جای شفافیت باعث ادراک اشتباه و تزاحم در تعاملات اجتماعی گردد. ازطرف دیگر، فردی‌کردن گزارش خطاها با رویکردی که عملکرد نامناسب نظام را عامل خطاهای انسانی می‌داند متعارض است» (ایوانس و همکاران، 2004: 579). به‌این‌ترتیب، از خطاهای زیربنایی و ساختاری مغفولت می ماندیا به سطح فردی تقلیل داده می‌شود. چنین وضعیتی ممکن است موجب دلسردی پزشکان شود.

تضعیف اعتماد به پزشک: برخلاف تصور معمول، دست‌یابی به اطلاعات گاه به کاهش اعتماد و اختلال در نظم اجتماعی منجر می‌شود؛ زیرا دسترسی افراد غیرمتخصص به اطلاعات تخصصی موجب تفسیر اشتباه است. «این وضعیت به‌ این دلیل رخ می­دهد که ماهیت زمینه‌زدایی‌شدة اطلاعات دست‌یابی به فهم مشترک را دشوار می‌سازد. برای روشن‌شدن‌ این وضعیت متناقض‌نما به این مثال توجه کنید: در انگلستان به‌منظور ‌ایمنی بیمار و پاسخگوبودن جراحان، در اتاق‌های جراحی دوربین نصب شده است. زیرا فرض بر آن است که دوربین­های مداربسته می‌توانند جهان را برای عابران، مسافران و خریداران امن­تر کنند. اما واقعیت‌ این است که دوربین‌ها دربارة بیماران چنین عمل نمی‌کنند؛ زیرا عمل جراحی مانند عبور از خیابان یا خریدکردن نیست، بلکه نوعی رفتار اجتماعی پیچیده است. زیرا جـراح از انواع مختلفی از مهارت­ها استفاده می­کند و سبک زندگی خاصی دارد که از نگاه بیرونی تحلیل‌پذیر نیست. دوربین صرفاً آنچه را مشاهده‌شدنی است ثبت و منتقل می‌کند. بعضی پزشکان از آشکارشدن این واقعیت هراس دارند که اتاق­های جراحی مکان استراحت، خنده و جوک‌گفتن است و ‌اینکه گاهی درحین انجام جراحی حساس و پیچیده‌ای موسیقی سنگین راک پخش می‌شود یا بارانی از ناسزا بین همکاران ردوبدل می‌شود؛ ‌این درحالی است که در هرلحظه ممکن است خون فوران کند، زیرا در‌این‌صورت اعتماد مردم به آنها از بین می‌رود. به‌عبارت دیگر، جراح به­ کارهایی می‌پردازد که ممکن است از نگاه مشاهده‌کننده معنادار نباشد، اما از نگاه عامل آن کاملاً معقول است. ‌این بدان دلیل است که بیمار اغلب با نادیده‌گرفتن زمینه‌ای که عمل و تخصص جراح در آن اعمال می­شود به قضاوت می‌پردازد. هرچه محیطی که جراح درآن کار می‌کند مبهم‌تر باشد، اعتماد بیمار به او بیشتر می‌شود. ممکن است ازنظر بیمار، شنیدن موسیقی در حین عمل جراحی نوعی سهل‌انگاری باشد، اما شاید ‌این‌کار برای جراحی که روزانه بیش از هشت‌ساعت را در اتاق عمل می­گذراند، مفید و کارآمد باشد» (تسوکاس، 1997: 835).

مشکل به‌روزشدن اطلاعات: سرعت تولید اطلاعات در نظام سلامت بسیار زیاد است؛ مثلاً حجم مجموعة کل صفحه‌های وب که مربوط به دانش پزشکی و علوم وابسته به آن است هرچندماه دوبرابر می‌شود. سالانه تعداد بسیار زیادی از مقالات پزشکی منتشر می‌شود. ‌این وضعیت به‌روزبودن اطلاعات پزشک را مشکل می‌سازد. بنابراین، بین دانش پزشکی و ورود آن به عرصة عمل همیشه شکاف وجود دارد و طبیعی است که به‌این‌دلیل خطاهایی صورت ‌گیرد.

کاهش امنیت شغلی پزشکان: میدان‌دادن به نظارت افراد غیرمتخصص بر عملکرد پزشکان استقلال حرفه‌ای آنها را به خطر می‌اندازد. اعلان خطاهای پزشکی انگیزة پزشکان برای اقدام به درمان و معالجه‌های پرخطر را کاهش می‌دهد.‌ این وضعیت زمانی تشدید می‌شود که برخورد با خطاهای پزشکی بیش از آنکه تابع نگاهی ترمیمی ‌و اصلاحی باشد تابع نگرشی تنبیهی است.

ازدست‌رفتن فرصت درمان: در کشورهای درحال توسعه و مناطق محروم، که نیازهای گستردة بهداشتی و درمانی و فقر اقتصادی میزان دسترسی به پزشک و خدمات درمانی را محدود می‌سازد، شفاف‌سازی اطلاعات دایرة انتخاب بیماران را محدودتر می‌کند. ازطرف دیگر، در کشورهای درحال توسعه، که سواد عمومی ‌و میزان آگاهی‌های بهداشتی بیماران ضعیف است، افراد زیادی از منشور حقوق بیمار، تشخیص خطا و روش طرح دعوا بی‌اطلاع هستند. در چنین وضعیتی یا خطاها گزارش نمی‌شود یا گزارش آنها در عمل بی‌نتیجه خواهد ماند.

محدودیت سیاسی: در کشورهایی که دسترسی آزادانه به اطلاعات موضوعی سیاسی و امنیتی تلقی می‌شود، اطلاع‌رسانی شفاف دربارة نارسایی‌ها و عیب‌ها منع می‌شود. چنین وضعیتی در کشورهایی که پزشکان در آنها از اقتدار حرفه‌ای و نفوذ فرهنگی- اجتماعی برخوردارند وگاه به‌مثابة گروه صاحب‌نفوذ عمل می‌کنند محتمل‌تر است.

تجربة شفاف‌سازی خطای پزشکی در برخی کشورها

کشورهای پیشرفته نیز با مصادیق مختلفی از خطای پزشکی مواجهند و کوشیده‌اند ازطریق وضع قوانین و مقررات متعدد تاحدی برآن مدیریت داشته باشند. «درانگلستان شکایت‌های مربوط به سهل‌انگاری کلینیکی در فاصلة سال‌های 1990 تا 1998 حدود 72 درصد افزایش داشت. تخمین زده می‌شود میزان خسارت مالی خطاهای پزشکی از 3/1 میلیاردپوند در سال 1997-1996 به 6/2 میلیاردپوند در سال 2000-1999 یعنی دوبرابر رسیده باشد» (کاکرهام، 1392: 562).

«در سال 2000 کل مخارجی که به‌عنوان مابه‌ازای سلامت ملی امریکا تضییع شد 6/37 میلیارد دلار بود که 50 میلیون دلار آن صرف عوارض ناخواسته گردید و سهم عوارض ناخواستة قابل پیشگیری بین 17 تا 29 میلیارد دلار بود» (دباغ، اکبری و فتحی، 1385: 958). همچنین برآورد شده است که «در بیمارستان‌های امریکا سالانه حدود صدهزار بیمار از بیماری‌‌های قابل پیش‌گیری می‌میرند. ‌این رقم در هرسال تقریباً 9 میلیارد دلار هزینه‌ ایجاد می‌کند. علاوه‌بر‌این، خطاهای گزارش‌نشدة رخدادهای منفی[33] بین 96-50 درصد در نوسان است» (باراچ و اسمال، 2000: 759).

«در دهة 1960، اولین اقدام عملی برای کاهش خطا در کشورهای درحال توسعه‌یافته صورت گرفت. بر‌این‌اساس کشورهایی مانند امریکا، انگلستان و فرانسه به‌منظور استانداردکردن دانش پزشکی، حفظ استقلال حرفه‌ای پزشکان، و پرهیز از هدررفتن منابع مالی کشور مجموعه‌ای از اصول راهنما[34] را که برای تشخیص بیماری، درمان و مدیریت بر بیمار ضروری بود، تدوین کردند.‌ این فرایند به‌طور غیرمستقیم زمینه‌ای برای ارزیابی صلاحیت حرفه‌ای پزشکان، حفظ ‌ایمنی بیماران و کیفیت بهتر مراقبت‌های درمانی فراهم آورد و باعث شد رابطة پزشک ‌ـ ‌بیمار به بخشی از قلمرو همگانی وارد شود و شکل جدیدی از نظارت دیوان‌سالارانه، عقلانیت و دانش به خود بگیرد» (ویس و همکاران، 2007: 692-691).

افزون‌براین، براساس قواعد اخلاق حرفه‌ای انجمن پزشکی امریکا، پزشک موظف است با بیمار خود با صداقت و صراحت ارتباط برقرار کند و او را از تمام ابعاد بیماری‌اش آگاه سازد تا اطمینان حاصل شود که بیمار به فهم درست آنچه درحال وقوع است دست یافته است. نتایج مطالعات نشان داده است که پزشکان دربارة خطاهای خود با دوستان و همکارانشان صحبت می‌کنند، اما از گزارش آنها به افراد مسئول و به خود بیمار پرهیز دارند (لیانژ و همکاران، 2010: 495).

یکی از اقداماتی که در ‌این زمینه انجام شده ‌این است که پزشکان داوطلبانه به بیان خطاهای خود ترغیب شوند. گفت‌وگوی صادقانة پزشک با بیمار و افشای آنچه رخ داده در شناسایی منابع خطا و مواجهة درست با خطاهای پزشکی نقش مهمی‌دارد.

در امریکا مدیریت اطلاعات خطاهای پزشکی که از آن به نهضت‌ ایمنی بیمار[35] یاد می‌شود از دهة 1970 فعالیت خود را آغازکرد (گریپراد، 2005: 308). در انگلستان به‌منظور افزایش کارایی درمانی و ارتقای ‌ایمنی بیمار، موضوع ثبت الکترونیکی پروندة بیماران از سال 1997 در دستورکار قرار گرفت (چکلند و همکاران، 2007: 694). در سوئد از ابتدای دهة 1990 اصلاح نظام بهداشت و درمان با هدف افزایش شفافیت هدف توجه قرار گرفت (بلومگرین، 2007: 68). اتحادیة اروپا در سال 1991 و امریکا در سال 1998 قانون دسترسی آزادانه به اطلاعات را که زمینه‌ساز شفاف‌سازی اطلاعات است تصویب کردند. مسئولان کشورهای اروپایی برای آنکه احتمال سوءاستفاده از اطلاعات را کاهش دهند در سال 2001 براساس صدور اصلاحیه‌ای دسترسی عمومی ‌به اطلاعات را در مواردی مستثنا کردند:

-      اطلاعاتی که به رخدادهای جنایی مربوط است؛

-      اطلاعاتی که امنیت فردی یا حقوقی را به خطر بیندازد؛

-      اطلاعاتی که هنوز دربارة آنها تصمیم‌گیری نشده باشد؛

-      اطلاعات مربوط به ارتش و مسائل دفاعی کشور؛

-      دسترسی به اطلاعات برای افراد غیرشهروند براساس مجوز خاص امکان‌پذیر است (کیرکیگارد، 2004: 20).

از آنجا که بخش مهمی از خطاها بنیان سازمانی دارد و یک فرد تنها مسئول خطای رخ‌داده نیست، امروزه تأکید بر آن است که به‌جای متهم‌کردن، سرزنش، طرد و تضعیف اعتبار اجتماعی کارگزاران پزشکی، آنها داوطلبانه به افشای خطاهای خود تشویق شوند. یافته‌های یک تحقیق نشان می‌دهد که «بی‌نام‌ونشان‌بودن بیش از تنبیه‌ انگیزة افراد را برای گزارش داوطلبانة خطا افزایش می‌دهد» (گریپراد، 2005: 307). «براساس نظرسنجی از 1970 (2002) حدود 95 درصد از پاسخگویان استرالیایی گزارش خطا را اعم از اختیاری یا اجباری و صرف‌نظر از میزان تخریب آن ضروری دانسته‌اند. 68 درصد از آنها معتقد بودند نام فرد خاطی باید درج شود و 29 درصد بر بی‌نام‌بودن فرد اتفاق‌نظر داشتند» (ایونس و همکاران، 2004: 577).

به‌این‌دلیل در برخی کشورهای پیشرفته خود افشاگری راه افزایش شفافیت تلقی می‌شود. در امریکا در سال 2001 هیئت یک‌پارچة اعتباربخشی به سازمان‌های مراقبت بهداشتی، طرح افشای نتایج پیش‌بینی‌نشده را به‌منزلة نوعی معیار اعتباربخشی به اجرا درآورد. دوسال بعد، در انگلستان نظام خدمات سلامت ملی طرحی را برای پزشکان و مدیران مبنی بر مطلع‌ساختن بیماران از بی‌مبالاتی یا غفلت از علت‌های وقوع آسیب پیاده کرد، و برای جبران خسارات‌ ایجادشده برنامه‌ای را متشکل از ارائة مراقبت‌های درمانی، عذرخواهی و جبران مالی طراحی کرد. در سال 2003 شورای استرالیایی‌ ایمنی و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی در سطح نظام ملی معیارهایی را برای ارتباطات باز در بیمارستان‌های بخش دولتی و خصوصی در نظر گرفت (کالرا و همکاران، 2013: 1167).

کشور اتریش به‌منظور تقویت کیفیت مراقبت‌های درمانی، نظام انفورماتیک پزشکی راه‌اندازی کرده است. ‌این نظام از ‌این قابلیت برخوردار است که سوءاستفاده، اشتباه و تأثیر جانبی پیش‌بینی‌نشدة مراقبت‌های درمانی را آشکار سازد. البته طراحی، اجرا وکارکردن‌ این نظام نیازمند همکاری پزشکان، پرستاران، مدیران بیمارستان و متخصصان علم انفورماتیک است (گانتر، 2001: 69).

باوجود اقدامات متعدد کشورهای توسعه‌یافته برای نظارت بر خطای پزشکی، به اعتراف صاحب‌نظران آنها هنوز آگاهی کارگزاران مراقبت‌های بهداشتی از علت‌های وقوع خطا و راه‌کارهای اجتناب از آن در سطح نازلی قرار دارد. ‌این موضوع‌ها به‌ندرت در نظام آموزش پزشکی تدریس می‌شود و هنوز در مراحل آغازین رشد خود قرار دارد (وگهان و همکاران، 2012: 104).

وضعیت شفاف‌سازی خطای پزشکی در ‌ایران

در ‌ایران طی سال‌های اخیر به‌منظور حمایت از ‌ایمنی بیماران و پاسخگوبودن نهاد پزشکی گام‌های مهمی ‌برداشته شده است. شاید اولین فعالیت در‌ این زمینه تصویب قانون نظام ارزشیابی بیمارستان‌های کشور در سال 1366 بود. ‌این قانون سال بعد به کلیة دانشگاه‌های علوم‌پزشکی کشور ابلاغ شد (مرندی و همکاران، 1377: 52).

«در سال 1367 کمیسیون مادة 11 قانون تعزیرات حکومتی مصوب مجمع تشخیص مصلحت نظام درجهت ضرورت نظارت دولت بر فعالیت‌ مؤسسه‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی تصویب شد و وظیفة تشخیص وقوع جرم یا تخلف را به‌عهده گرفت» (سایت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 1392).

گام بعدی در سال1380 به همت شورای سیاست‌گذاری سلامت وابسته به وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برداشته شد. ‌این شورا مجموعه‌ای از قواعد را با عنوان "منشور حقوق بیمار" تدوین کرد و طی دستورالعملی کلیة مراکز درمانی را به نصب ‌این منشور در محل مناسب و رعایت آن ملزم کرد. در ‌این منشور، که 5 محور و37 بند دارد، بر دریافت مطلوب خدمات سلامت، تصمیم‌گیری آزادانة بیمار در دریافت خدمات، و دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایت‌ها تأکید شده است. براین‌اساس بیمار حق دارد درخصوص مراحل تشخیص، درمان و سیر پیشرفت بیماری خود اطلاعات ضروری را شخصاً یا ازطریق یکی از بستگان از پزشک معالج درخواست کند.[36]

به موازات ‌این اقدام‌ها و به‌منظور بهبود مستمر کیفیت خدمات قابل ارائه در بیمارستان‌ها در سال 1389 معیارهای   اعتباربخشی[37] به‌مثابة ابزاری دارای نظام و هدف تنظیم شد و اجرای آن برای تمام بیمارستان‌های کشور الزامی‌شد. ‌این معیارها که قرار است جایگزین معیارهای ارزشیابی شود با درنظرگرفتن سه مجموعه عامل شامل آخرین دستاوردهای بین‌المللی، اولویت‌های وزارت بهداشت و درمان و اوضاع فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی خاص جامعة ایران تنظیم شده و معیارهای کنترل کیفیت در واحدها و بخش‌های مختلف بیمارستانی را دربرمی‌گیرد (جعفری و همکاران، 1389).

در ایران، سازمان نظام‌پزشکی، به‌منزلة تشکل اصلی صنفی پزشکان، دادگستری و سازمان پزشکی قانونی، به‌مثابة ضابط قوة قضائیه مسئول رسیدگی به تخلفات پزشکی و شکایت‌های بیماران هستند. برخی محققان اندیشة راه‌اندازی نظام منسجم ثبت خطاهای پزشکی در سطح سازمان نظام‌پزشکی یا پزشکی قانونی را مطرح کرده‌اند.[38] «فرم نظام‌مند ثبت اطلاعات ناشی از قصور پزشکی شامل چهار عنصر است: اطلاعات هویتی بیمار شاکی، اطلاعات مربوط به فرد پزشک که از او شکایت‌شده، اطلاعات مربوط به نوع و علت قصور پزشکی، اطلاعات مربوط به نحوة پاسخگویی به شکایت‌ها» (صفدری و همکاران، 1384: 99). اطلاعات به‌دست‌آمده کمک می‌کند منبع خطا، دسته‌بندی خطاها، فراوانی و اولویت‌های آن و تفکیک آن براساس حوزة جغرافیایی و نوع تخصص به‌درستی مشخص شود.

یکی از اقدامات مهم در ‌این زمینه حرکت درجهت تشکیل پروندة الکترونیک سلامت است. «پروندة الکترونیک سلامت[39] یک مجموعة جامع و سازماندهی‌شدة الکترونیکی داده‌ها و اطلاعات بالینی، دموگرافیکی، اجتماعی و مالی است که مراقبت بهداشتی ارائه‌شده به فرد را در طول زمان مستند می‌کند» (صفدری و سید فرج‌اله، 1388: 48).

براساس مادة 88 قانون برنامة چهارم توسعه (1388-1384) وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی موظف شد جهت طراحی استقرار نظام جامع اطلاعات سلامت شهروندان‌ ایرانی اقدام کند. پروندة الکترونیکی سلامت با فراهم‌آوردن اطلاعات لازم برای پزشک موجب کاهش خطا در نسخه‌نویسی، تفسیر نتایج آزمایش‌ها و تصاویر تشخیصی می‌شود؛ به‌این‌ترتیب پزشکان از سوابق بیماران مطلع می‌شوند و میزان تجویزهای تکراری کاهش پیدا می‌کند. هم‌اکنون مرکز مدیریت و فن‌آوری اطلاعات وزارت بهداشت مسئولیت تعریف سامانة پروندة الکترونیک سلامت (سپاس) را به‌عهده دارد.

بدون تردید، هریک از اقدامات یادشده حرکت مهمی‌ درجهت تحقق شفاف‌سازی پزشکی است. با‌ وجود این، هنوز موانع زیادی وجود دارند. «به گزارش معاون درمان، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی کشور ما درحال حاضر در زمینة پاسخگویی نظام سلامت در جهان رتبة صدم را دارد. اما یکی از کشورهای منطقه در ‌این زمینه رتبة بیست‌وششم را دارد» (امامی‌رضوی، 1390: 51).

توجه به یافته‌های پژوهشی از وجود برخی موانع و نارسایی‌ها در تحقق شفافیت حکایت دارد. برای مثال، بررسی وضعیت چند بیمارستان منتخب نشان داد که فقدان زیرساخت‌های مناسب تشکیل پرونده‌های الکترونیک سلامت، استفاده از تجهیزات سخت‌افزاری نامناسب، وجود سیستم‌های نرم‌افزاری مختلف در بیمارستان و یک‌پارچه‌نبودن داده‌ها از مهم‌ترین چالش‌های استفاده از مدارک پزشکی کامپیوتری‌شده و شفاف‌سازی اطلاعات است (سقاییان‌نژاد اصفهانی و همکاران، 1390: 774).

نتایج یک نظرخواهی (1388) از 850 بیمار بخش اورژانس یکی از بیمارستان‌های دولتی حاکی از آن است که تقریباً نیمی‌ از بیماران ‌این بخش دست‌کم نگران بروز یک خطای پزشکی بودند. ‌این موارد به‌ترتیب شامل نگرانی از اقامت طولانی در اورژانس، دانشجوبودن پزشک، اشتباه ناشی از تجهیزات پزشکی، تشخیص اشتباه، سقوط از تخت، خطای پزشک، اشتباه‌گرفته‌‌شدن با بیمار دیگر، خطای پرستار، اشتباه در آزمایشگاه و تجویز داروی اشتباه بوده است (کیانمهر و همکاران، 1388: 433- 431).

در عین‌حال، کارکنان واحدهای پزشکی نیز به گزارش خطاهای پزشکی بی‌رغبت هستند. نتایج پژوهشی در بیمارستان‌های تهران نشان داد پزشکان و پرستاران به ضرورت رعایت قریب به اتفاق ابعاد منشور حقوق بیمار اذعان داشتند، اما درباب اظهار خطای درمانی موافقت کامل وجود نداشت. آنان گزارش خطای درمانی جبران‌پذیر را ضروری نمی‌دانند و فقط بیان خطاهای جبران‌پذیر مرتفع‌نشده و جبران‌ناپذیر را ضروری می‌دانند (پارساپور و همکاران، 1388: 89 ).

تحقیق دربارة شکایات رسیده به سازمان نظام‌پزشکی استان آذربایجان غربی (1389-1385) نشان داد که طی پنج‌سال 359 شکایت از تیم پزشکی وکادر درمانی مطرح شده بود. تعداد شکایت‌ها از 37 پرونده در سال 1385 به 129 پرونده در سال 1389 افزایش یافته بود؛ یعنی در طول پنج‌سال میزان شکایات چهاربرابر شده است (همتی‌مسلک پاک و همکاران، 1392: 7). ‌اینکه افزایش شکایات نشانة رشد آگاهی‌های بهداشتی مردم و توجه بیشتر به حفظ سلامتی است یا نشانة رشد خطاهای پزشکی، موضوع درخور تأملی است. نتیجة تحقیقی دیگر در سطح بیمارستان‌های دولتی و خصوصی کشور نشان داده است که باوجود منشور حقوق بیمار، درصد درخورتوجهی از بیماران در مراکز درمانی خصوصی و دولتی فاقد آگاهی لازم دربارة مفاد ‌این منشور هستند (کلاهی و سهرابی، 1387: 65؛ باطنی و همکاران، 1389: 485؛ فارسی‌نژاد و همکاران، 1391: 102).

در مطالعه‌ای (1390) بین 133 نفر از اعضای هیئت‌علمی ‌دانشکدة پزشکی، دندان‌پزشکی، داروسازی، پرستاری، پیراپزشکی، بهداشت و طب سنتی مکمل مشخص شد که آگاهی اعضای هیئت‌علمی‌دانشگاه دربارة موضوع آموزش پاسخگو محدود است  (زاهد مقدم و همکاران، 1392: 20).

تحقیق دیگری در پنج بیمارستان آموزشی درمانی ارومیه‌ این واقعیت را آشکار ساخت که بیمارستان‌های تحت پوشش ازنظر استانداردهای لازم برای اجرای طرح مدارک پزشکی الکترونیکی در وضعیت مطلوبی قرار ندارند (گوزلی، لنگری‌زاده و صدوقی، 1392: 391).

اطلاعات دو پژوهش دیگر نشان می‌دهد که مهم‌ترین خطای پرستاران خطاهای دارویی است. آنان مهم‌ترین علت‌های موانع گزارش‌دهی خطاهای دارویی را کمبود اطلاعات درباب نحوة گزارش‌دهی و فراموش‌کردن گزارش خطای دارویی، ترس از تنبیه انضباطی، ترس از واکنش همکاران، ترس از واکنش بیمار و خانوادة او، نگرانی از کسر حقوق، بی‌لیاقت‌قلمدادشدن و نگرانی از انتشار خبر به بیمارستان‌های دیگر دانسته‌اند (صیدی و زردشت، 1391: 145؛ مردانی حموله و شهرکی واحد، 1388: 58).

جلالی فراهانی (1390)، رئیس بیمارستان قلب شهیدرجایی، فقدان ارتباط صحیح بین بیمار و پزشک را از مهم‌ترین علت‌های خطای پزشکان دانسته است. او معتقد است برقراری ارتباط عاطفی با بیمار جهت دریافت اطلاعات صحیح به‌منظور تشخیص و درمان موفق از اصلی‌ترین وظایف پزشکان است که متأسفانه در کشور ما ‌این ارتباط به شکل مقبول صورت نمی‌گیرد. ‌این مسئله ناشی از ضعف آموزش دانشگاهی پزشکان در زمینة آشنایی با مسائل انسانی، عاطفی و فرهنگی بیمار است.

نظرخواهی از 396 نفر از صاحبان فرایندهای پزشکی شاغل در 57 بیمارستان استان تهران مبین آن است که چهار تهدید مهم (به‌ترتیب فرد ارائه‌دهندة خدمت، فرد بیمار، مواد مصرفی و محیط کار) عامل بروز خطاهای پزشکی در بیمارستان‌های دولتی استان تهران هستند (کیکاوسی‌آرانی و نصیری‌پور، 1390: 68-70).

ازسوی دیگر، درپی عمومیت‌یافتن اصل 44 قانون اساسی، ‌این اندیشه شکل گرفت که اگر بیمارستان‌های دولتی به واحدهایی خودگردان تبدیل شوند، میزان پاسخگویی آنها افزایش خواهد یافت. نتیجة مصاحبه با تعدادی از مدیران ارشد دو بیمارستان اصفهان که مدیریت آنها از شیوة دولتی به مدیریت خودگردان تغییر کرده است نشان داده که ‌این انتظار تحقق نیافته و روند پاسخگویی درون‌بیمارستانی تغییر زیادی نکرده است (فردوسی و همکاران، 1392: 228).

به نظر می‌رسد نهادهای پزشکی جامعة ‌ایران برای شفاف‌بودن کمتر با موانع حقوقی و قانونی مواجهند و موانع موجود بیشتر جنبة فرهنگی‌ـ‌ اجتماعی و مدیریتی دارد. ‌این عوامل در ذهن افراد رسوخ کرده و جزء نگرش مردم شده است، در مناسبات اجتماعی جاافتاده و به بخشی از تعاملات روزمره تبدیل شده است. در ‌ایران ازجهت فرهنگی مردم درحد زیادی تحت تأثیر منزلت و شهرت پزشک هستند و این مانع تردید درباب صحت عملکرد او خواهد شد. مصداق دیگری از موانع اجتماعی، شیوع فساد مالی پنهان در نهاد پزشکی است. طی چند سال گذشته شکلی از فساد باعنوان پدیدة زیرمیزی (تقاضای پزشکان متخصص، به‌خصوص جراحان، برای دریافت دستمزدی فراتر از تعرفه‌های معمول) وارد رابطة پزشک با بیمار شده است. در اغلب موارد موقعیت اضطراری بیمار او را به پذیرش تقاضای غیرقانونی پزشک وادار می‌کند.

این پدیده باوجود ظاهر غیرقانونی‌اش به رویة معمول و نوعی گریز نهادی‌شده از قانون تبدیل شده است. «گریز نهادی از قانون رفتارهایی است که  الگوی نسبتاً مشخصی دارد، به‌وسیلة شماری از مردم پذیرفته شده‌ است، به شکلی ماهرانه با همکاری افرادی که عهده‌دار اجرای قوانین هستند سازمان پیدا کرده است، به‌ندرت مجازات دارد یا اگر هم مجازات داشته باشد بیشتر جنبة نمادی دارد» (مرتون، 1376: 69). معضل زیرمیزی پزشکان آن‌قدر جدی شده که کمیسیون بهداشت مجلس اعلام آمادگی کرده تا قوانین جدید و جدی‌تری برای برخورد با فساد در حوزة سلامت مصوب کند. حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس، می‌گوید قبح زیرمیزی شکسته است. متأسفانه ‌این پدیده طی چند سال گذشته رشد چشمگیری داشته و حتی به نقاط محروم کشور هم سرایت کرده است (تابناک، 31/1/91).

اطلاعات موجود مبین ‌این واقعیت است که در‌ ایران به‌دلیل وجود پاره‌ای آشفتگی‌های اجتماعی و اختلال‌های هنجاری هنوز ظرفیت کافی برای تحقق شفاف‌سازی پزشکی فراهم نشده است.

نتیجه‌گیری

در دوران معاصر، افزایش آگاهی‌های عمومی، رشد اطلاعات بهداشتی، عدالت‌خواهی و مشارکت‌طلبی باعث شده است شفافیت فعالیت‌ها و امور به ارزش و مطالبة عمومی ‌تبدیل شود. این فرایند در جوامع توسعه‌یافته ازخلال دگرگونی‌های چندجانبه و تدریجی و در هماهنگی با تحول ساختارهای اقتصادی، سیاسی و فرهنگی شکل گرفته است. درنتیجة ‌این فرایند، احترام به حقوق انسان‌ها و تحقق عدالت از سطح اخلاق فردی فراتر رفته و بخشی از مسئولیت اخلاقی سازمان‌ها شده است. «مسئولیت اخلاقی سازمان‌ها تعهد به انجام کار درست، عادلانه، منصفانه و پرهیز از آسیب‌رساندن است» (کرین و همکاران، 1389: 97).

در ایران اندیشة شفاف‌سازی خطاهای پزشکی تحت تأثیر ادبیات پزشکی رایج در سطح جهانی وارد کشور شده است؛ درحالی‌که زیرساخت‌های ضروری آن هنوز به‌طور کامل مهیا نشده است. در ‌این زمینه نوعی شکاف فرهنگی وجود دارد. جلایی‌پور (1392) به‌همین‌دلیل جامعة ‌ایران را کژمدرن می‌نامد؛ زیرا اجزای ‌این جامعه فاقد هماهنگی داخلی هستند یا عناصر داخلی با اقتضائات محیط بیرونی متناسب نیستند. به دلیل درون‌زانبودن روند شفاف‌سازی و پشتیبانی‌‌نکردن بخش‌ها و عناصر دیگر جامعه از آن، شاهد آن هستیم که باوجود تصویب قواعد و دستورالعمل‌ها، شفاف‌سازی خطاهای پزشکی در عمل به وضعیتی مستقر و پایدار تبدیل نشده است. بدون شک، ‌این مهم نیازمند فراهم‌آوردن تمهیدات لازم در بستر سیاسی، اقتصادی و فرهنگی جامعه و نیز تحولات چندجانبه در داخل نهاد پزشکی است.

علی‌الاصول، شفافیت در جامعه‌ای تحقق‌پذیر است که نظام ثبت اطلاعات در همة عرصه‌های آن نهادی شده باشد، دسترسی به اطلاعات موضوعی سیاسی و امنیتی قلمداد نشود، بلکه بخشی از حقوق مدنی افراد باشد؛ جامعه‌ای که در آن سازوکارهای نظارتی فقط از سطوح بالا به پایین اعمال نمی‌شود، بلکه ازسطوح پایین به بالا نیز فعال باشد؛ جامعه‌ای که در آن تکثرگرایی فکری، آزادی بیان و چندصدایی‌بودن رسانه‌ها محترم باشد و نقد صاحبان قدرت به فرهنگ عمومی‌ تبدیل شده باشد؛ در عرصة اقتصادی نیز ارتقای کارآیی، رضایت مشتری و مبارزة جدی با فساد مبنای عمل باشد.

افزون‌براین، زمانی می‌توان انتظار شفاف‌سازی خطاهای پزشکی را داشت که‌ این الگوی رفتاری به دیگر حرفه‌ها و مشاغل نیز تسری پیدا کند. به‌این‌معنا که صاحبان همة مشاغل خود را دربرابر تأمین چهار ارزش برابری، کیفیت، ارتباط و بازدهی مسئول و پاسخگو بدانند.

شفافیت زمانی تحقق عینی پیدا می‌کند که منزلت مبالغه‌آمیز پزشک و اعتماد محض به او تعدیل شود، میزان سواد بهداشتی تودة مردم افزایش پیدا کند، بیماران از شیوة طرح شکایت از کارکنان واحدهای پزشکی آگاه باشند و به مؤثربودن پیگیری‌های خود امید داشته باشند. در‌این‌صورت کارکنان واحدهای پزشکی دیگر نمی‌توانند مصرف‌کنندگان خدمات خود را نادان فرض کنند.

درعین‌حال، در سطح نهاد پزشکی نیز باید ظرفیت‌‌های لازم ‌ایجاد شود. برای مثال، اقداماتی مانند تعریف یک واحد درسی رسمی‌ برای آموزش پاسخگویی پزشک و کاهش خطا، تثبیت فرهنگ خودگزارش‌دهی، ترویج آموزش پزشکی جامعه‌نگر،[40] تأکید بر نگرش کل‌گرایانه به بیمار و نه جزءنگرانه، تقویت نگرش سیستمی ‌به خطاها و نه نگرش فردی، استقرار نظام ارجاع، و درنهایت نظام ثبت الکترونیک اطلاعات بیمار در آشکارشدن خطاهای پزشکی نقش مهمی‌ خواهد داشت. توسعة بیمة مسئولیت حرفه‌ای پزشکان می‌تواند نگرانی حاصل از آشکارشدن خطا را کاهش دهد.

تقویت روحیة کار جمعی و هماهنگی بین فعالیت تیم پزشکی و تعهد به اخلاق حرفه‌ای احتمال بروز خطاهای عمدی و سهل‌انگارانه را کاهش و احتمال گزارش شفاف خطاها را افزایش می‌دهد. به‌هرحال باید به‌این واقعیت اذعان کرد که در دوران معاصر، کارگزاران پزشکی نسبت به همکاران پیشین خود با مشکلات بیشتری مواجهند.

همان‌طور که گیدنز اشاره می‌کند، ‌این ناشی از وضعیت متناقض‌نمای زیست انسان در دوران معاصر است که افراد برای حصول به احساس‌ ایمنی به قابلیت و کارآیی نظام‌های تخصصی اعتماد می‌کنند، ولی امنیت آنها از ناحیة عملکرد همان افراد متخصص درمعرض خطر قرار می‌گیرد.